Resolución de la dacrioestenosis después del tratamiento de manipulación osteopática

La dacrioestenosis, una obstrucción del conducto nasolagrimal (NLD), se encuentra en hasta el 20% de los recién nacidos y es la causa más frecuente de epífora y ocular. alta en esta población de pacientes. La dacrioestenosis resulta de una canalización incompleta del cordón epitelial nasolagrimal en el útero o de huesos craneales desalineados que se han desplazado debido a las fuerzas en el útero, durante el parto o durante el posparto. El criterio estándar de atención para los pacientes con dacriostenosis es el masaje nasolagrimal, una técnica no invasiva en la que se aplica una presión no específica sobre el saco lagrimal para forzar las lágrimas en la LND. El papel principal de la NLD es drenar las lágrimas del ojo. Si bien el 96% de los casos de dacriostenosis se resuelven espontáneamente por meses de edad, la probabilidad de resolución espontánea disminuye con la edad. Si los síntomas persisten en los bebés de 6 a 12 meses, es posible que se requiera la exploración nasolagrimal con el uso de anestesia.Si no se trata la dacriostenosis, los pacientes corren el riesgo de complicaciones como infección y anisometropia. Informamos el caso de un niño cuyo niño persistente La dacrioestenosis se resolvió después del tratamiento osteopático de manipulación (OMT). Por lo que sabemos, el informe actual es el primero en hablar sobre la OMT para la dacriostenosis.

Reporte de caso

Un niño de 9 meses de edad fue llevado a la clínica de atención médica por su madre, quien reportó un aumento de lagrimeo y costras alrededor del ojo derecho del niño al despertar. El paciente tenía un historial de dacriostenosis y dacriocistitis recurrente desde el nacimiento, según lo diagnosticó su pediatra y oftalmólogo. La madre había estado realizando un masaje nasolagrimal en el paciente dos veces por día, ya que los síntomas ocurrían desde el nacimiento del paciente. En el momento de la visita, el paciente estaba en el día 5 de polimixina B sulfato-trimetoprima solución oftálmica (10,000 U-1 mg / mL) y pomada oftálmica de bacitracina (500 U / g). La madre informó que los antibióticos aliviarían los síntomas del paciente temporalmente, pero que sus síntomas reaparecerían unas pocas semanas después de suspender los antibióticos. Debido a los síntomas recurrentes, el paciente estaba programado para un sondeo nasolagrimal. El paciente no tenía antecedentes médicos o familiares notables. Nació a las 38 semanas de gestación de una madre primigravídica por parto por cesárea por no progresar. No tenía drogas conocidas ni alergias estacionales. Su oftalmólogo no reportó problemas oculares o oculares adicionales. No había mascotas en la casa del paciente y ninguno de los padres fumaba cigarrillos o usaba drogas. El examen físico reveló que los signos vitales estaban dentro del rango de referencia. El paciente estaba cumpliendo todos los hitos del desarrollo adecuadamente. El examen de la cabeza fue notable por un mayor desgarro del ojo derecho sin pus ni sangre. La órbita derecha parecía más pequeña en comparación con la órbita izquierda debido al aumento del edema del tejido blando que rodea el ojo. El resto de los hallazgos de la exploración física no fueron notables. Los hallazgos del examen estructural osteopático incluyeron la rotación interna disfunción somática del hueso nasal derecho, hueso frontal derecho y hueso maxilar derecho; compresión condilar bilateral; espasmo escaleno derecho; niveles espinales C2 a C3 flexionados, girados y laterales a la derecha; nivel espinal C5 extendido, girado y lateral izquierdo; disfunción de la primera costilla derecha por inhalación, y nivel vertebral T1 flexionado, girado y lateral derecho.

El paciente fue tratado con técnicas de OMT que incluyen diseminación de nasion, elevaciones de hueso craneal tales como elevación frontal y elevación maxilar, tensión ligamentaria equilibrada de las regiones cervical y torácica superior, condilar bilateral descompresión y liberación miofascial de la columna cervical y la entrada torácica. Inmediatamente después del tratamiento, el edema alrededor del ojo derecho del paciente disminuyó. Durante 3 llamadas telefónicas de seguimiento, la madre de la paciente informó lo siguiente: 1 semana después del tratamiento, la epífora y el flujo ocular habían disminuido. A las 3 semanas después del tratamiento, la epífora se había resuelto, había secreción ocular y había disminuido el edema alrededor del ojo derecho. A los 6 meses del tratamiento no se presentaron síntomas. Ya no se requirió la exploración nasolagrimal quirúrgica o el masaje nasolagrimal, y el paciente no había necesitado antibióticos desde que recibió OMT.

Discusión

Proceso fisiológico y patológico La NLD se origina en la fosa nasolagrimal en la pared medial de la órbita. La fosa nasolagrimal comprende el hueso lacrimal posterior y el proceso frontal del maxilar anterior. La canalización comienza durante el tercer mes en el útero y comienza de manera superior en el punto y termina distalmente en la válvula de Hasner, que cubre la abertura hacia el meato inferior de la cavidad nasal. Cuando las lágrimas entran en el punto, una combinación de contracción del músculo orbicularis oculi, tracción fascial y presión negativa crea una acción de bombeo para forzar las lágrimas en la NLD. La causa más común de dacriostenosis es una membrana sin abrir en la válvula de Hasner. Las causas incluyen estrechamiento interoseoso de las disfunciones de los huesos frontal, maxilar y etmoidal adyacentes. La compresión intraósea también puede ocurrir dentro del hueso lagrimal, porque los huesos de un bebé son blandos y se moldean fácilmente por los estresores que los rodean.

Diagnóstico y complicaciones.

El diagnóstico de dacriosteenosis suele ser clínico, caracterizado por la presencia de síntomas oculares como secreción y epífora. Si se sospecha que hay dacrioestenosis pero no hay síntomas en el momento de la evaluación, los médicos pueden depositar solución salina teñida con fluoresceína en la lente para evaluar el drenaje a través de la LND. Otras causas de estos síntomas que deben considerarse en el diagnóstico diferencial incluyen conjuntivitis, blefaritis y trauma. Las complicaciones de la dacriostenosis persistente incluyen anisometropia, dacriocistitis y celulitis orbitaria. Tratamiento El tratamiento de primera línea para los pacientes con dacrioestenosis es el masaje nasolagrimal, que se realiza aplicando presión a los tejidos sobre la LND y masajeando desde el saco lagrimal hacia la LND distal. La presión ayuda a forzar las lágrimas en la LND al mejorar el mecanismo de acción capilar que atrae las lágrimas hacia el saco lagrimal. También puede ayudar a romper la válvula Hasner sin abrir. Si los síntomas persisten después de que el paciente tiene entre 6 y 12 meses de edad, puede ser necesario realizar una prueba de NLD. Si el sondeo falla, se pueden usar dilataciones con balón o stents de silicona temporales. En casos raros, hay medidas permanentes disponibles, como la construcción de una ventana entre el saco lagrimal y la cavidad nasal.

Enfoque osteopático y consideraciones

Para comprender el papel de la OMT en el alivio de la estenosis, uno debe estar familiarizado con la anatomía de la LND y sus huesos, músculos y fascias circundantes. Estructuralmente, el canal óseo a través del cual atraviesa la LND puede estrecharse si el proceso frontal del maxilar se dirige hacia atrás o si el hueso lacrimal se impulsa anteriormente. Uno de los objetivos de un estiramiento óseo craneal es controlar las disfunciones de los huesos asociados en relación con sus conexiones suturales o durales. En los casos de dacriostenosis, los estiramientos óseos craneales pueden usarse para controlar las tensiones ejercidas en el hueso lagrimal por los huesos maxilares, frontales y etmoidales circundantes. El canal puede volverse más permeable y drenar más fácilmente si se descomprimen las articulaciones óseas.

Los músculos orbitarios también desempeñan un papel en la dacrioestenosis. El músculo orbicular del ojo se origina en el hueso lagrimal y se inserta en el hueso cigomático. Una pequeña porción, conocida como músculo de Horner, se extiende en dirección posterior al saco lagrimal y la cresta lagrimal posterior. El músculo de Horner es responsable de la función adecuada de la LND y se contrae para bombear las lágrimas a través del canal. Otra porción del músculo orbicularis oculi rodea la ampolla y se tensa para evitar el movimiento retrógrado de las lágrimas. En nuestro caso, el hueso craneal se eleva en los orígenes óseos y las inserciones del músculo orbicularis oculi abordaron las restricciones musculares con el objetivo de mejorar la función muscular y aumentar la eficacia del mecanismo de bombeo del drenaje de lágrimas. El tratamiento de manipulación osteopático puede tener un papel en la normalización del tono autónomo de la órbita. Disfunciones somáticas a lo largo de las vías de los nervios craneales y

sus ganglios pueden causar síntomas de dacriostenosis, que pueden aliviarse a medida que se manejan los patrones de tensión. El músculo orbicular de los ojos está inervado por las ramas temporal y cigomática del nervio facial (nervio craneal VII), que atraviesa el canal facial y sale a El foramen estilomastoideo. La rama oftálmica (nervio craneal VI) del nervio trigémino proporciona la inervación aferente a la glándula lagrimal. Los nervios parasimpáticos eferentes se originan en el tronco cerebral, viajan a través del canal pterigoideo y, en última instancia, hacen sinapsis en el ganglio pterigopalatino. Las fibras posganglionares salen del cráneo a través del tratamiento inferior de las disfunciones somáticas cervicales y torácicas, y abordaron las restricciones que impedían el drenaje linfático adecuado de la cabeza y el cuello, lo que pudo haber facilitado la posterior disminución del edema periorbital. Los vasos linfáticos orbitarios primero drenan hacia los nódulos preauricular, parótido y submandibular y luego drenan hacia el conducto torácico derecho. Al comprender la anatomía de los sistemas venosos y linfáticos que rodean la LND, los médicos pueden orientar mejor su aplicación de OMT.

Conclusión

Como se demostró en el presente caso, la OMT puede disminuir la necesidad de antibióticos y procedimientos invasivos en pacientes con dacrioestenosis persistente. Se necesita investigación adicional para respaldar estos hallazgos y evaluar el papel de la OMT como un tratamiento conservador potencial de primera línea para estos pacientes.

 

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Las personas con dolor lumbar que tienen creencias externalizadas necesitan ver mayores mejoras en los síntomas para considerar ejercicios que valen la pena: un estudio observacional

Introducción

El dolor lumbar inespecífico es una causa común de discapacidad a largo plazo, principalmente en poblaciones económicamente activas (Anderson 1999), con una prevalencia de por vida de 70% a 85% (Anderson 1999, Costa 2007, Loney y Stratford 1999, Silva 2004). Debido a la considerable carga asociada con esta condición, se han encontrado varias intervenciones basadas en evidencia para su manejo (Ferreira 2003, Ferreira 2006, Ferreira 2007, Van Tulder 2000). La evidencia que respalda estas intervenciones generalmente es proporcionada por revisiones sistemáticas y ensayos aleatorizados, y la interpretación de sus resultados debe basarse no solo en la significación estadística sino también en la importancia clínica (Barrett 2005, Chan 2001, Ferreira 2009, Herbert 2000a, 2000b, Van Tulder 2007 ) Recientemente, el concepto del efecto más pequeño que hace que una intervención valga la pena involucrar las opiniones de los receptores de la atención sobre la magnitud de un efecto de intervención que justifica su costos, riesgos e inconvenientes han sido propugnados (Barrett 2005, Barrett 2007, Ferreira 2009). Ferreira y colegas (2009) lo denominaron el “efecto más pequeño que vale la pena” y han demostrado que, en promedio, los pacientes con dolor lumbar inespecífico deben ser “mucho mejores” o 42% mejorados para considerar los costos, riesgos e inconvenientes de la fisioterapia intervención que vale la pena (Ferreira 2009). La información sobre los predictores de las percepciones de los pacientes sobre el menor efecto valioso de la intervención es escasa. Ferreira y sus colegas (2009) encontraron que el efecto mínimo que vale la pena de la intervención de fisioterapia para la lumbalgia se asocia positivamente con la gravedad de los síntomas, pero no con la edad, la duración de los síntomas o la experiencia pasada con fisioterapia. Sin embargo, si los receptores de la atención están involucrados en la decisión de cuánto mejora representa la clínica importancia, es sensato argumentar que sus antecedentes psicosociales pueden influir en sus percepciones de beneficios que valen la pena. El locus de control de salud es un término usado para definir la creencia de una persona sobre las causas de su buena o mala salud. El locus de control se clasifica como interno (el individuo cree que él / ella es responsable de su propia salud), externo (el individuo cree que los demás son responsables de su salud) o el azar (el individuo cree que el azar es responsable de su /su salud). Esta construcción se ha asociado, por ejemplo, con el riesgo y el pronóstico del dolor lumbar (Clays 2007, Koleck 2006, Linton 2000, Waddell y Burton 2001). Además, se esperaría que las personas con dolor lumbar que demuestran un alto nivel de control interno de salud (el individuo crea que él / ella es responsable de su propia salud) concuerden con los objetivos de intervenciones activas tales como ejercicio de control motor ( Braman y Gomez 2004, Hashimoto y Fukuhara 2004). Por el contrario, las personas con dolor lumbar que presentan altos niveles de locus de control externo (el individuo cree que otros son responsables de su salud) estarían más de acuerdo con los objetivos de la pasividad.

intervenciones tales como la terapia de manipulación espinal (Braman y Gomez 2004, Hashimoto y Fukuhara 2004). Argumentamos que estos aspectos de la intervención podrían influir en lo que constituiría su efecto mínimo más valioso. Las preguntas de investigación específicas de este estudio por lo tanto fueron:
1. ¿El locus de control de la salud predice el efecto que vale la pena más pequeño del ejercicio de control motor cuando se ajusta por la gravedad del dolor?
2. ¿El locus de control de la salud predice el efecto más pequeño que vale la pena de la terapia de manipulación espinal cuando se ajusta por la gravedad del dolor?
Se eligieron estas intervenciones porque se ha demostrado que son efectivas para reducir el dolor y la discapacidad en el dolor lumbar crónico (Ferreira 2003, Ferreira 2007) y para prevenir la recurrencia después de un episodio agudo de dolor lumbar.
(Ferreira 2006). Además, se encuentran en cualquier extremo del espectro de participación de los pacientes en la intervención, con ejercicios de control motor que requieren una cantidad significativa de participación, mientras que la terapia de manipulación espinal requiere poca participación de los pacientes.

Método

Diseño
Se realizó un estudio observacional transversal en el que participaron personas con dolor lumbar inespecífico. Los pacientes fueron reclutados de un paciente externo departamentos de fisioterapia de hospitales públicos y clínicas privadas de Belo Horizonte, Brasil. Se estableció contacto con los participantes y se recopilaron todos los datos el día anterior al comienzo de la intervención. En primer lugar, se recogió la gravedad de la contractura y el locus de control de la salud. Luego, se leyó a los participantes un guión estandarizado sobre dos intervenciones de fisioterapia basadas en la evidencia para el dolor lumbar inespecífico (ejercicio de control motor y terapia de manipulación espinal) en orden aleatorio (Ferreira 2009). El guión describió en términos generales y generales cómo se administró la intervención, el número y la duración habitual de las sesiones, y los beneficios, riesgos y costos propuestos de la intervención (consulte el Apéndice 1 sobre los eAddenda para los scripts). La información del número habitual y la duración de las sesiones se obtuvo de un ensayo aleatorizado (Ferreira 2007). Después de la explicación de cada intervención, se preguntó a los participantes qué constituía su efecto más pequeño que valía la pena para cada intervención.

Participantes

Se incluyeron pacientes de ambos sexos si presentaban dolor lumbar inespecífico y tenían entre 18 y 80 años. Se excluyeron si se les había diagnosticado una patología espinal específica, como afectación de la raíz nerviosa, trastornos inflamatorios, fractura o malignidad. Se recogieron las características demográficas de los participantes y la discapacidad relacionada con el dolor de espalda utilizando el cuestionario Roland Morris Disability y el temor al movimiento con la escala TAMPA de Kinesiophobia. Medidas de resultado Los predictores fueron el locus de control de la salud y la gravedad del dolor. Se incluyó la gravedad del dolor, ya que un estudio reciente ha demostrado que está asociado con el menor efecto valioso de las personas con dolor lumbar (Ferreira et al 2009). La gravedad del dolor en los últimos 7 días se midió en una escala de 11 puntos donde 0 no es dolor y 10 es el peor dolor posible. El locus de control de salud se midió utilizando el sistema multidimensional.

Discusión
Los receptores de la atención deben participar en la estimación del efecto que valga la pena más pequeño, de modo que la evidencia provista por los ensayos aleatorizados y los metanálisis pueda utilizarse en la decisión de si las intervenciones son clínicamente significativas. Sin embargo, las percepciones de los pacientes sobre los efectos de intervención que valen la pena pueden verse influenciados por sus creencias acerca de dónde reside la responsabilidad de su salud. Nuestros resultados han demostrado que los pacientes que creen que la responsabilidad recae en el exterior necesitan ver una mejoría mayor para considerar que los ejercicios de control motor valen la pena. Este predictor adicional ahora se puede agregar a la lista de predictores conocidos del efecto más valioso que incluye la gravedad de los síntomas, la edad, la duración de los síntomas y la experiencia pasada con fisioterapia.

La subescala de locus de control externo consta de 6 ítems, cada uno de los cuales va de 1 a 6, por lo que las puntuaciones totales oscilan entre 6 y 36. Por lo tanto, dos pacientes en cada extremo de la escala diferirían en 30 puntos. Nuestra ecuación de predicción sugiere que esto representa una diferencia del 24% en el menor efecto valioso de los ejercicios de control motor, después de ajustar la gravedad de los síntomas. Por lo tanto, durante el curso de la intervención, si un terapeuta puede reducir el locus de control externo al puntaje más bajo posible, las posibilidades de que un paciente esté satisfecho con el efecto de la intervención aumentarían hasta en un 24%. Alterar el locus de control de la salud de las personas con dolor lumbar durante la intervención parece ser prometedor ya que investigaciones previas han demostrado una reducción en la dependencia de los profesionales de la salud como resultado de la terapia cognitiva conductual (Moffett et al 2006). En el presente estudio se utilizó la Forma C de la escala Multidimensional Health Locus of Control, ya que contextualiza las creencias del locus de control de salud con respecto a condiciones de salud específicas, como el dolor lumbar crónico. Investigaciones anteriores han demostrado que sus subescalas son internamente consistentes y unidimensionales (Wallston 1994).

 

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Cómo diagnosticar mareos cervicogénicos

Abstracto
El mareo cervicogénico (EGC) es un síndrome clínico caracterizado por la presencia de mareos y dolor de cuello asociado. No hay pruebas clínicas o de laboratorio definitivas para CGD y, por lo tanto, CGD es un diagnóstico de exclusión. Puede ser difícil para los profesionales de la salud diferenciar CGD de otros trastornos vestibulares, médicos y vasculares que causan mareos, que requieren un alto nivel de habilidad y una comprensión profunda de las pruebas y medidas adecuadas para controlar con precisión o descartar diagnósticos competitivos. En consecuencia, el propósito de este documento es proporcionar un enfoque de diagnóstico sistemático para permitir que los proveedores de atención médica diagnostiquen con precisión CGD. Esta narración esbozará un proceso gradual para evaluar pacientes que pueden tener CGD y proporcionará los pasos para excluir diagnósticos que pueden presentar síntomas similares a los observados en CGD, incluidos trastornos vestibulares centrales y periféricos, migraña vestibular, conmoción laberíntica, disfunción de la arteria cervical y trastorno asociado al latigazo cervical.

Fondo
CGD fue descrito por primera vez como “vértigo cervical” por Ryan y Cope en 1955, y en ocasiones se ha considerado un diagnóstico controvertido [1]. La condición también se ha denominado vértigo propioceptivo, vértigo cervicogénico y vértigo cervical; sin embargo, dado que el vértigo verdadero raramente es un síntoma visto en personas con CGD, ahora se denomina generalmente mareo cervicogénico [2]. El mareo cervicogénico se caracteriza por la presencia de desequilibrio, inestabilidad, desorientación, dolor de cuello, rango de movimiento cervical (ROM) limitado, y puede estar acompañado de dolor de cabeza [2, 3]. La columna cervical puede considerarse la causa del mareo cuando se excluyen todas las demás causas potenciales de mareo. Para ser considerado CGD, el mareo debe estar estrechamente relacionado con los cambios en la posición de la columna cervical o el movimiento de la articulación cervical [4]. Aunque la etiología sigue siendo desconocida, muchos casos de CGD se han diagnosticado después de la lesión por latigazo cervical, o se han asociado con disfunciones inflamatorias, degenerativas o mecánicas de la columna cervical [5, 6].
No se comprende completamente qué causa los síntomas de desequilibrio, inestabilidad y desorientación. Algunos han sugerido la presencia de inserciones propioceptivas cervicales defectuosas como un factor contribuyente [7]. Se ha propuesto que una interrupción de las señales aferentes normales de los propioceptores cervicales superiores al núcleo vestibular da como resultado una representación incorrecta de la orientación de la cabeza y el cuello en el espacio [8]. Otra posible causa de estas señales aferentes anormales es el dolor [6].
En la actualidad, CGD es un diagnóstico de exclusión. Existe un diagnóstico de exclusión en situaciones en las que ninguna prueba única puede diagnosticar la afección y el diagnóstico no se puede verificar mediante los resultados, las imágenes, los valores de laboratorio o los signos y / o síntomas únicos [9]. Los diagnósticos de exclusión son un reto para los profesionales de la salud porque requieren altos niveles de habilidades clínicas y una sólida comprensión de la secuencia de las pruebas adecuadas y las medidas necesarias para descartar o establecer diagnósticos competitivos. Existen muchas causas de mareos, que incluyen numerosos medicamentos y una gran variedad de problemas vestibulares, cardiovasculares, metabólicos, neurológicos, psicológicos y de la vista. Por lo tanto, un proceso minucioso y gradual para excluir diagnósticos con presentación de síntomas similar a CGD sería una herramienta clínicamente útil para el diagnóstico diferencial de EGC.
Reneker et al. [10] realizaron un estudio Delphi para evaluar la utilidad percibida de diferentes pruebas clínicas para diferenciar entre causas cervicogénicas y otras causas de mareo después de una conmoción cerebral relacionada con el deporte. Los autores no encontraron consenso entre los profesionales de la salud con respecto a las pruebas apropiadas para identificar CGD. La falta de consenso con respecto a las pruebas para CGD fue interprofesional.
Teniendo en cuenta la naturaleza enigmática de CGD, un proceso sistemático es una herramienta pragmática para el diagnóstico diferencial de CGD. El objetivo de esta narrativa es proporcionar un proceso paso a paso para el diagnóstico de CGD, con la utilización de una regla de exclusión, regla en el paradigma. La determinación de qué herramientas de evaluación utilizar y el orden en que se realiza el examen queda a discreción del médico.

Texto principal
Nuestro proceso de razonamiento clínico propuesto paso a paso para el diagnóstico de CGD se describe en la figura 1. Para descartar diagnósticos competitivos, se necesitan pruebas que tengan bajas razones de verosimilitud negativas (LR-) y una alta sensibilidad posterior para disminuir la probabilidad posterior a la prueba de la condición cuando el hallazgo es negativo. Por el contrario, las pruebas que tienen altas razones de probabilidad positivas (LR +) y la alta especificidad posterior se utilizan para gobernar en una condición.
Las sensibilidades, especificidades y razones de verosimilitud de las pruebas relevantes se enumeran en la Tabla 1. Las descripciones y explicaciones de las pruebas se enumeran en la Tabla 2. La información general y los detalles de cada paso se presentan en las siguientes secciones.

Proceso paso a paso para el diagnóstico de mareos cervicogénicos

Paso 1: Historial del paciente
Para determinar si un paciente tiene potencialmente CGD, es esencial aclarar los síntomas y la naturaleza del inicio. Para que la CGD sea considerada, el paciente debe tener un historial de patología del cuello y también experimentar mareos que tienen una estrecha relación temporal con el inicio de los síntomas de la columna cervical. No se debe considerar el mareo cervicogénico si el paciente no tiene dolor de cuello. El dolor de cuello puede ocurrir en reposo, con movimiento o con palpación. Los síntomas causados ​​por EGC deben ser exacerbados por movimientos que provocan dolor en el cuello y deben disminuir con intervenciones que alivien el dolor de cuello.
Es imprescindible obtener un historial minucioso del paciente como primer paso en el proceso de diagnóstico para identificar señales de alarma, comenzar a descartar patologías competitivas y priorizar las patologías que mejor se ajustan a la descripción del inicio, los signos y los síntomas. La Tabla 3 detalla las presentaciones clínicas típicas de CGD y las patologías que pueden presentarse con síntomas similares. La información importante para buscar pacientes con mareos y dolor de cuello incluye la presencia de factores de riesgo cardiovascular, antecedentes de migrañas, síntomas de tinnitus o plenitud auditiva, oscilopsia y síntomas exacerbados por el esfuerzo, cambios de posición, ambientes ocupados o actividades específicas.
La naturaleza de los síntomas del paciente puede ayudar a determinar la causa del mareo. Es importante aclarar la calidad del “vértigo” o “mareo” informado, ya que hay una gran inconsistencia en el uso de estos términos.
El Diccionario Médico Ilustrado de Dorland [11] define el vértigo como una ilusión de movimiento; una sensación como si el mundo externo estuviera girando alrededor del individuo (vértigo objetivo), o como si el individuo estuviera girando en el espacio (vértigo subjetivo). El vértigo no es un síntoma que surge de la columna cervical, sino que es causado por trastornos vestibulares periféricos o lesiones dentro de las vías vestibulares del sistema nervioso central.
La duración de los síntomas es otro aspecto importante de la historia subjetiva que ayuda a diferenciar CGD de otras patologías. La duración de los síntomas de CGD puede variar de días a meses o años. Cada episodio de mareo generalmente dura de minutos a horas [3].
La duración típica de los síntomas para cada patología discutida se puede encontrar en la Tabla 3.
Existen numerosas causas vestibulares de mareo con presentaciones características que pueden ayudar a distinguir cada una de CGD. La enfermedad de Ménière es un trastorno vestibular crónico caracterizado por ataques episódicos de plenitud auditiva,
vértigo y pérdida de audición [12, 13]. Sin embargo, el mareo cervicogénico generalmente no incluye la plenitud auditiva, el tinnitus o la pérdida de la audición. La presencia de estos síntomas no es determinante en la enfermedad de Ménière, pero sí disminuye la probabilidad de que la CGD esté implicada.
El vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) es la patología vestibular más común. El BPPV ocurre cuando los cristales de carbonato de calcio (otoconia) se desprenden del utrículo y migran a uno de los tres canales semicirculares ubicados en el oído interno. El VPPB se presenta como un vértigo asociado con cambios en la posición de la cabeza en relación con la gravedad. El vértigo asociado con VPPB se acompaña de nistagmo. El patrón más común de nistagmo que se observa en el BPPV es un nistagmo torsional y de latido mixto, pero la dirección del nistagmo varía según el canal semicircular afectado.
Si un paciente tiene síntomas de vértigo acompañado de nistagmo en respuesta a la posición cambiante de la cabeza en el espacio, entonces BPPV es más probable que CGD. En un estudio que comparó BPPV con CGD, se encontraron sensaciones de “embriaguez” y “desmayo” en ambos grupos, sin embargo, estos síntomas fueron reportados significativamente más frecuentemente por el grupo CGD que el grupo BPPV, mientras que la sensación rotatoria y la duración de los síntomas duraron solo unos pocos segundos fueron significativamente más comunes en el grupo BPPV.

También se descubrió que el movimiento cervical del cuello, la fatiga, la ansiedad y el estrés son los factores desencadenantes más comunes para la exacerbación de los síntomas en el grupo CGD en comparación con el grupo BPPV.
Un paciente con una pérdida vestibular aguda, unilateral y periférica debido a laberintitis o neuronitis vestibular generalmente se presentará con marcado vértigo y desequilibrio, con náuseas y posiblemente vómitos asociados. Además, el paciente se presentará de forma aguda con nistagmo horizontal espontáneo de dirección fija en luz ambiente. A medida que los signos y síntomas agudos se disipan, el paciente puede tener una variedad de síntomas, que incluyen mareos, sensibilidad al movimiento, desequilibrio, dificultad para concentrarse, tinnitus y pérdida de audición [15]. El informe subjetivo es útil para diferenciar la pérdida vestibular de CGD porque los pacientes con CGD generalmente no tienen tinnitus, pérdida de audición o vértigo.
Las migrañas vestibulares se han descrito como la causa más común de vértigo recurrente [16]. Consulte la Tabla 3 para conocer los criterios específicos desarrollados por The International Headache Society para diagnosticar una migraña vestibular. Los síntomas clave que con frecuencia se presentan en la migraña vestibular, pero no en la EGC, son aura, vértigo verdadero, dolores de cabeza palpitantes, sensibilidad a la estimulación sensorial auditiva o visual, y cambios oculomotores [17]. Los pacientes con migraña vestibular generalmente no experimentan mareos relacionados con el dolor o la disfunción mecánica del cuello.
La conmoción laberíntica es un trastorno vestibular que puede simular los síntomas de CGD debido a la presencia de mareos y dolor de cuello cervical [3]. Distinguir entre CGD y la conmoción cerebral laberíntica se complica por el hecho de que tanto la conmoción cerebral laberíntica como la CGD se pueden atribuir a un trauma. La conmoción cerebral laberíntica a menudo incluye signos y síntomas similares a los de una pérdida vestibular periférica (como se describió anteriormente), incluida la pérdida de la audición, el tinnitus y el mareo.
La disfunción arterial cervical (CAD) y el trastorno asociado al latigazo cervical (WAD) son patologías no vestibulares que pueden simular CGD. La disfunción arterial cervical es un término que a veces se usa incorrectamente de manera intercambiable con la insuficiencia vertebrobasilar (VBI). Sin embargo, el VBI se refiere solo a la disminución del flujo sanguíneo en las arterias vertebrobasilares, mientras que CAD se refiere al flujo sanguíneo restringido en cualquiera de las arterias cervicales, incluidas las arterias carótidas internas [19]. Hay muchas causas subyacentes potenciales de CAD, que incluyen, entre otras, aterosclerosis, trombosis, anomalías anatómicas preexistentes, disección de la arteria cervical, vasoespasmo y compromiso externo. El médico debe determinar si el paciente tiene algún factor de riesgo cardiovascular que pueda aumentar la probabilidad de EAC, como hipertensión, hipercolesterolemia, trastornos de la coagulación sanguínea, diabetes mellitus, tabaquismo, traumatismo vascular o antecedentes de enfermedad cardíaca o vascular [19]. El CAD se presenta como un mareo que dura varios minutos relacionado con los movimientos de la cabeza en el tronco [19]. Si el paciente informa mareos sin otros síntomas de CAD, es muy poco probable que CAD sea la causa, ya que el mareo relacionado con CAD se presenta con un solo síntoma en menos del 1% de los casos [20]. Otros síntomas de CAD incluyen cefalea intensa, diplopía, nistagmo, entumecimiento alrededor de los labios o la boca, disfagia, disartria y signos de motoneuronas superiores.
El trastorno asociado al latigazo cervical se desarrolla después de un trauma que involucra aceleración y / o desaceleración rápida, más comúnmente un accidente automovilístico. Los pacientes con WAD suelen tener una baja tolerancia al dolor y una puntuación alta en medidas para evitar el miedo, como el Cuestionario de Creencias de Evitación del Miedo (FABQ). Los síntomas comunes de WAD son dolor de cuello cervical e hipersensibilidad, disminución de la ROM cervical, mareos, tinnitus y dolor de cabeza [21]. En algunos casos, los mareos que acompañan a WAD pueden ser CGD. WAD también puede asociarse con una conmoción cerebral que ocurre durante una lesión traumática. Por lo tanto, WAD, conmoción cerebral y CGD no son diagnósticos mutuamente excluyentes.
Cuando una persona experimenta mareos como un síntoma de conmoción cerebral y / o WAD, el mareo puede ser de origen cervical.

Paso 2: Triaje
Si el informe subjetivo incluye un traumatismo cerrado, la clasificación de la columna cervical debe utilizar primero la regla canadiense CSpine (columna cervical) para determinar si está indicada la radiografía. Los criterios para la regla canadiense C-Spine se detallan en la Tabla 2. La regla Canadian C-Spine tiene una alta sensibilidad y, por lo tanto, es muy poco probable que se determine incorrectamente que un paciente con una lesión cervical severa no necesita radiografía. Si el paciente informa síntomas significativos de alerta roja consistentes con CAD, se los debe derivar para diagnóstico por imágenes para descartar las arterias cervicales como una posible causa de mareo. Las pruebas clínicas de inestabilidad cervical y CAD son de naturaleza provocativa y, por lo tanto, deben usarse con moderación y con la máxima precaución. Los resultados positivos en las pruebas de inestabilidad cervical o de CAD indican una necesidad de atención médica inmediata y obtención de imágenes.
Si no se justifica la obtención de imágenes con base en la Regla canadiense de CSpine o los síntomas significativos de la marca roja de CAD, el clínico debe proceder con la evaluación de
Rango de movimiento. La ROM cervical es apropiada en esta coyuntura en la etapa de triage porque varias pruebas que el clínico puede utilizar más adelante en el examen, incluidas las pruebas vestibulares discutidas en el Paso 3, tienen requisitos mínimos de ROM cervical. Además, la identificación de las limitaciones o la provocación de los síntomas con la ROM cervical activa o pasiva es una forma eficiente para que el clínico obtenga información útil antes de embarcarse en pruebas de columna vestibular y cervical más complejas. Por ejemplo, la prueba de torsión del cuello cervical solo discrimina al usar rotación, por lo que si el mareo de un paciente es provocado por la ROM de extensión en lugar de la rotación, el clínico puede priorizar otras pruebas clínicas sobre la prueba de torsión del cuello cervical.
Dado que los pacientes evaluados por CGD presentan una causa desconocida de mareo y que a menudo estuvieron involucrados en un evento traumático, es probable que se indique una revisión neurológica. Una revisión neurológica debe incluir una evaluación de los síntomas radiculares, miotomas, dermatomas, reflejos tendinosos profundos, signos de motoneuronas superiores y función del nervio craneal. Los hallazgos neurológicos anormales pueden justificar la derivación a un neurólogo o a atención de emergencia para una evaluación adicional, según la gravedad. Los trastornos vestibulares centrales pueden presentarse con una variedad de síntomas, que van desde el vértigo constante a los síntomas generalizados de mareo, y típicamente se presentan con signos y síntomas de bandera roja que justifican la referencia a un médico. Si se descarta la inestabilidad cervical, la CAD y la disfunción neurológica, el clínico debe realizar pruebas clínicas para descartar patologías vestibulares.

Paso 3: Evaluación vestibular
Si un paciente tiene un historial compatible con EGC y se ha realizado un cribado adecuado en la etapa de triage, el sistema vestibular se debe evaluar a continuación. Todos los pacientes deben tener un examen rudimentario de la columna cervical antes de la vestibular pruebas, incluido el informe subjetivo de dolor en la columna cervical establecido en el Paso 1, así como la evaluación del ROM de la columna cervical y los síntomas radiculares en el Paso 2. El examen vestibular se puede modificar para limitar los movimientos de la cabeza a la ROM cervical disponible. Una evaluación completa de la columna cervical se realiza mejor en el Paso 4 porque primero descartar la disfunción vestibular aumenta la probabilidad de que la columna cervical sea la causa del mareo. Habiendo dicho eso, es probable que haya cierta superposición entre el Paso 3 y el Paso 4; la naturaleza de la historia de presentación, los síntomas y los signos dictarán el orden de evaluación y tratamiento. En el caso de causas vestibulares obvias de mareo (por ejemplo, VPPB, hipofunción vestibular) sin afectación aguda de la columna cervical, se iniciaría el tratamiento de la patología vestibular antes de pasar al Paso 4. Si existe un ROM marcadamente restringido de la columna cervical que excluye el tratamiento de la patología vestibular, entonces la evaluación y el tratamiento de la columna cervical deberían preceder (o ocurrir al mismo tiempo) al tratamiento de la patología vestibular. Dentro del paso de funcionamiento vestibular, la evaluación oculomotora debe incluir evaluación de nistagmo, sesgo, seguimiento suave, movimientos sacádicos, prueba de Dix-Hallpike, agudeza visual estática y dinámica y el reflejo vestibuloocular (VOR) incluyendo cancelación de VOR y la prueba de empuje de la cabeza. La observación del nistagmo es clínicamente útil para determinar si el sistema vestibular está involucrado, y la presencia de nistagmo durante las pruebas puede ayudar a descartar CGD. Un nistagmo horizontal de dirección fija es consistente con una hipofunción vestibular periférica unilateral. Los pacientes con hipofunción vestibular unilateral suelen tener signos oculomotores, como una prueba positiva de empuje de la cabeza o nistagmo inducido por sacudidas de la cabeza, y pueden tener una agudeza visual dinámica anormal: estos hallazgos normalmente no se observan en un individuo con EGC. La ausencia de nistagmo espontáneo o evocado por la mirada a la luz de la sala no descarta un déficit vestibular periférico porque los pacientes con hipofunción vestibular periférica pueden utilizar la fijación visual para suprimir el nistagmo. Por lo tanto, la utilización de lentes Frenzel permite una detección más confiable de la hipofunción vestibular periférica unilateral, ya que las lentes Frenzel eliminarán la fijación visual. Las personas que han compensado una pérdida unilateral a menudo no tendrán nistagmo a la luz de la sala, mientras que las personas con pérdida vestibular bilateral generalmente no tienen nistagmo ni en la luz de la sala ni con la fijación visual. El nistagmo que se origina en una patología central muestra un patrón diferente; el nistagmo estará presente a la luz de la habitación y persistirá o disminuirá cuando se elimina la fijación visual. El nistagmo con cambio de dirección, nistagmo vertical puro o nistagmo torsional es consistente con un déficit vestibular central. Pueden observarse otras anormalidades oculomotoras, como el seguimiento lúteo sacádico o las anomalías sacádicas, en pacientes con déficits oculomotor vestibular central y central. Si bien ha habido algunos informes de ojo anormal movimientos en casos de WAD, los resultados de diferentes estudios son muy variables. No hay una única prueba oculomotora definitiva que sea capaz de identificar CGD. Mareos y mareos cervicogénicos por vestibular los trastornos se pueden diferenciar mediante la prueba de diferenciación cabeza-cuello, que es una variación de la prueba de torsión cervical del cuello. La prueba se realiza con el paciente sentado en una silla giratoria. La provocación de mareos con la rotación del tronco bajo una cabeza estabilizada en el espacio implica la columna cervical, mientras que los mareos con la rotación de cabeza y tronco juntos (rotación en bloque) indican un componente vestibular a los síntomas del paciente. Esta prueba puede realizarse tanto para movimientos horizontales como de plano de cabeceo de la cabeza y la columna cervical. Si los síntomas son provocados en ambos escenarios, es probable que CGD y la disfunción vestibular sean comórbidos, y entonces se pueden abordar tanto los componentes vestibulares como cervicogénicos. Si bien las pruebas de equilibrio dinámico y estático no son diagnósticas para la disfunción vestibular, estas pruebas a menudo son anormales en individuos con déficits vestibulares. Los estudios también han demostrado que el dolor cervical puede causar una disminución del equilibrio permanente y el control postural. Los pacientes con disfunción vestibular o CGD pueden tener un aumento de los síntomas durante una evaluación de equilibrio dinámico. Si bien no es diagnóstico para ninguna de las condiciones, la evaluación del equilibrio estático y dinámico es importante desde la perspectiva de una evaluación funcional. Los resultados positivos en las pruebas vestibulares no descartan el mareo cervicogénico, ya que un paciente puede tener dos causas de mareo simultáneamente. Si se descubre que un paciente tiene disfunción vestibular, el médico puede iniciar el tratamiento de la disfunción si está dentro de sus capacidades, así como referirse a un otorrinolaringólogo o neurólogo dependiendo de los signos y síntomas que presenta el paciente.

Paso 4: Evaluación detallada de la columna cervical Aunque las pruebas de rango cervical de movimiento y la inestabilidad cervical se realizan de forma más apropiada como parte del triage, idealmente se debe realizar una evaluación profunda de la columna cervical después de la prueba vestibular para descartar la disfunción vestibular y lista de posibles causas de mareos. La evaluación de la columna cervical incluye el examen espinal manual (MSE) para la disfunción de la articulación facetaria, la palpación para la sensibilidad segmentaria (PST), la evaluación de la alineación postural y la tracción.

No existe una prueba individual que pueda diagnosticar confiablemente la articulación facetaria cervical como fuente de dolor. Sin embargo, en un estudio, MSE y PST mostraron alta sensibilidad (92% y 94%, respectivamente), lo que demuestra la utilidad potencial como pantallas para el dolor mediado por la articulación facetaria cervical. El examen espinal manual debe incluir la movilización unilateral posterior a anterior de las articulaciones facetarias cervicales con evaluación de la provocación del dolor y la resistencia al movimiento. Para realizar PST, el clínico palpa los músculos sobre las articulaciones facetarias cervicales y evalúa el aumento del dolor concordante. Las personas con CGD comúnmente se presentan con músculos del cuello posterior apretados y sensibilidad tanto de los músculos posteriores del cuello como de las articulaciones facetarias cervicales. En un estudio de L’Heureux-Leabeau et al., El grupo CGD fue significativamente más propenso que el grupo BPPV a experimentar dolor durante el examen físico
examen de la columna cervical superior y los músculos paravertebrales. La alineación y el control postural deben evaluarse debido a que los deterioros posturales se observan comúnmente en los casos de CGD, especialmente en los casos con dolor de cuello por lesión por latigazo cervical. Una reducción de los síntomas de mareo en respuesta a la tracción cervical implica la participación de la columna cervical y es más consistente con CGD que con la disfunción vestibular. Lo mejor es realizar la tracción con el paciente sentado para minimizar el efecto de la gravedad sobre el sistema vestibular. Paso 5: Pruebas clínicas para el mareo cervicogénico Si bien la CGD es un diagnóstico de exclusión y no puede descartarse definitivamente con una sola prueba, existen pruebas que han demostrado ser clínicamente útiles. Descartar diagnósticos competitivos en pasos anteriores aumentará la probabilidad de CGD previa a la prueba, por lo tanto aumentando la probabilidad posterior a la prueba cuando se utilizan estas pruebas clínicas. La prueba con la utilidad diagnóstica más sólida para determinar el mareo cervicogénico es la prueba de torsión del cuello cervical (LR + de 9), que mide el nistagmo en respuesta a la rotación cervical del cuello. La prueba de reubicación cervical, una medida del error de posición articular, tiene un buen valor diagnóstico para descartar el diagnóstico de mareo cervicogénico (LR- de 0.15). El valor diagnóstico de la prueba de torsión del cuello cervical y la prueba de reubicación cervical están limitadas por el hecho de que las razones de probabilidad se basan en un estudio que compara solo CGD y BPPV. L’Heureux-Leabeau et al. encontró que la prueba de torsión del cuello cervical y la prueba de reubicación cervical son más útiles para el diagnóstico diferencial de VPPB frente a CGD cuando se combinaron los resultados de las dos pruebas. La Tabla 2 describe cómo realizar la prueba de torsión de cuello cervical y la prueba de reubicación cervical. Revel y sus colegas demostraron que las personas con dolor crónico de cuello tienen problemas de reubicación de la cabeza después de la rotación activa de la cabeza. Múltiples estudios de cervical. El sentido cinestésico ha demostrado que los errores de reposicionamiento cervical son mayores en los casos de WAD que incluyen quejas de mareo, a diferencia de los casos de WAD sin mareos, especialmente para las pruebas de rotación cervical. Si bien no está claro si estos resultados se deben a mareos o dolor, la alteración del sentido cenestésico cervical es importante considerar como un aspecto de la EGC. La prueba de torsión de cuello de seguimiento suave (SPNT) es una prueba de laboratorio que se ha propuesto para diferenciar CGD de WAD. La prueba SPNT es una comparación de la ganancia (la relación entre la velocidad del ojo y la velocidad objetivo) de la respuesta ocular en posiciones neutrales frente a rotadas. Un estudio de laboratorio encontró que la diferencia de ganancia es significativamente mayor en los casos con WAD que incluyen mareos. en comparación con los casos de WAD sin mareos. Sin embargo, otros ensayos de laboratorio que utilizan la prueba SPNT han concluido que no es útil para diferenciar CGD de WAD [35]. La confiabilidad, validez y precisión diagnóstica de una versión clínica de la SPNT para el diagnóstico diferencial de EGC no ha sido determinada. En este punto, no existe una ventaja clínica con el uso de la prueba SPNT junto con la prueba de torsión de cuello cervical ya que tanto la sensibilidad como la especificidad son mayores en las pruebas de torsión de cuello cervical [14]. Por lo tanto, la prueba SPNT actualmente no es una prueba clínicamente útil para diagnosticar CGD. Limitaciones del estudio Vale la pena señalar que la utilidad de diagnóstico de muchas pruebas especiales utilizadas para el diagnóstico de EGC se ha estudiado comparando dos poblaciones específicas. Por ejemplo, diferenciar solo entre BPPV y CGD o entre CGD y WAD. Por lo tanto, este documento está limitado por el objetivo de retratar un proceso de pensamiento clínico integral y generalizado mediante la combinación de los conocimientos de una amplia variedad de estudios, cada uno de los cuales ofrece conclusiones sobre preguntas específicas. Cada prueba y técnica discutida tiene su propio limitaciones Por ejemplo, la prueba más conocida para CGD es la prueba de diferenciación cabeza-cuello, que aún no se ha estudiado para la utilidad de diagnóstico. Las pruebas clínicas están limitadas por su alcance. Por ejemplo, el cervical
test de torsión en el cuello solo examina la provocación por vértigo usando la rotación, por lo que estos exámenes pueden no reproducir el mareo en pacientes con CGD que es provocado por el movimiento a otros planos. Las pruebas con las razones de verosimilitud más útiles clínicamente, la prueba de torsión de cuello cervical y la prueba de reubicación cervical, se establecieron en un estudio que comparó solo CGD y BPPV y, por lo tanto, no están suficientemente validadas como para considerarse independientemente concluyentes para CGD de entrada o salida en la población general. El valor de este marco para el diagnóstico de CGD aún no se ha validado mediante un ensayo clínico controlado. Este documento es una amalgama de la evidencia actual para  las mejores prácticas en el diagnóstico de CGD combinadas con las opiniones de expertos clínicos (RC).


Conclusiones

Sin pruebas de diagnóstico robustas para diagnosticar o excluir CGD definitivamente, actualmente se clasifica mejor como un diagnóstico de exclusión.Para diagnosticar CGD, las patologías enmascaradas deben ser identificadas y excluidas. Sin embargo, una historia subjetiva exhaustiva y un cribado de triage pueden reducir la lista de posibles patologías. Si un paciente no informa mareos ni afectación cervical, es poco probable que se presente CGD. CGD también es menos probable si el paciente informa tinnitus, pérdida de audición o migrañas. La duración de los síntomas puede reducir aún más la lista de posibles patologías.Después de obtener el informe subjetivo, a veces es necesario para detectar la inestabilidad del cuello y la participación de CAD antes de pasar a las pruebas clínicas. Las pruebas vestibulares, como la prueba de diferenciación de cabeza y cuello y la maniobra de Dix-Hallpike, se pueden usar para determinar si el sistema vestibular está causando los mareos. Una vez que se han descartado las patologías vestibulares, el clínico debe examinar la columna cervical, seguido de la prueba de torsión cervical del cuello y la prueba de reubicación cervical para ayudar a confirmar o excluir el diagnóstico de EGC. Si se han descartado todas las demás patologías y los resultados del examen son generalmente en consonancia con CGD, el médico debe hacer el diagnóstico de CGD. Es posible que los pacientes tengan tanto CGD como otra causa de mareo, como WAD o una patología vestibular. En este escenario, el médico puede estar más seguro de diagnosticar al paciente con mareos cervicogénicos después de haber abordado por completo la comorbilidad con las intervenciones apropiadas, pero el mareo aún persiste.

Terapia de espejo para un adulto con dolor central posterior a un accidente cerebrovascular: informe de un caso

Antecedentes: el tratamiento del dolor central posterior a un accidente cerebrovascular (CPSP, por sus siglas en inglés) después de un accidente cerebrovascular talámico-capsular generalmente se basa en
enfoque farmacológico ya que es de baja respuesta a la fisioterapia. En este caso, el uso de la terapia de espejo
(MT) para la reducción de CPSP en un sujeto después de que se presenta un accidente cerebrovascular que afecte al tálamo.
Presentación del caso: cinco años después de un accidente cerebrovascular talámico leñoso-capsular derecho, a pesar de una buena recuperación de la función voluntaria
movimiento que garantizó la independencia en las actividades de la vida diaria, una mujer de 50 años de edad presentó
debilidad y espasticidad, una importante pérdida sensorial y un dolor ardiente en el miembro superior izquierdo. MT para brazo reductor
el dolor se administró en sesiones de 45 minutos, cinco días a la semana, durante dos semanas consecutivas. MT consistió en realizar
movimientos simétricos de ambos antebrazos y manos mientras mira la imagen del miembro de sonido reflejada por un
espejo parasagital superpuesto a la extremidad afectada. La gravedad del dolor se evaluó mediante una escala analógica visual (EAV)
antes y después de la intervención y al año de seguimiento. Después de las dos semanas de MT, el paciente demostró
4.5 puntos de reducción en el puntaje de dolor VAS de la mano en reposo y 3.9 puntos durante un apretón máximo mano izquierda
contracción. En el seguimiento de un año, se mantuvo la reducción del dolor y también se extendió al hombro.
Conclusión: este informe de caso muestra la aplicación exitosa de un entrenamiento motor con una confusión sensorial
condición (MT) en la reducción de CPSP en un paciente con un accidente cerebrovascular talámico crónico.
Palabras clave: apoplejía, modalidades de terapia física, percepción del dolor, informes de casos.

Fondo
El accidente cerebrovascular a menudo causa deterioro en el control del movimiento, pero también puede afectar la percepción [1, 2]. Las alteraciones de la integración del estímulo son comunes después de un accidente cerebrovascular, con una prevalencia variable informada que varía del 11 al 85% [3], y algunas veces estas alteraciones de la percepción producen dolor. El dolor se relaciona con el sitio de la lesión y es completamente distinto de otras afecciones dolorosas, como dolor de hombro o espasticidad [4]. Típicamente surge de lesiones que involucran las vías espinotalámica y talamocortical, lo que lleva a los pacientes a quejarse de sharping, apuñalamiento o ardor a través de una experiencia de hiperpatía y alodinia [5, 6]. Esta asociación entre anormalidades sensoriales y constante o intermitente
El dolor neuropático central, que surge del daño de los tractos sensoriales, se conoce como el síndrome central de dolor post-apoplejía (CPSP) [7, 8]. La incidencia estimada de CPSP llega a 1 cada 6 pacientes que presentan una lesión vascular en el tálamo [8, 9], pero su prevalencia es difícil de estimar debido a la concurrencia de otras afecciones dolorosas, como espasticidad o dolor en el hombro [4] . Se cree que los mecanismos fisiopatológicos subyacentes al desarrollo de CPSP están relacionados con la hiperexcitabilidad o la descarga espontánea de neuronas dañadas ubicadas en el tálamo o en la corteza [10]. El síndrome CPSP es una de las afecciones menos receptivas al tratamiento de fisioterapia y generalmente requiere un enfoque farmacológico mediante el uso de
Amitriptilina, gabapentina y pregabalina [2].
La terapia de espejo (MT), definida como el uso de un reflejo en espejo de los movimientos de las extremidades no afectados superpuestos en la extremidad afectada, a menudo se usa para tratar el motor
y problemas de percepción [11, 12]. Esta técnica se describió por primera vez en 1995 en estudios que informaban la reducción del dolor del miembro fantasma en amputados del brazo
[13]; más recientemente, su uso se describió también para la recuperación de la función motora después del accidente cerebrovascular [14, 15], para el tratamiento del síndrome de dolor regional complejo tipo I [12] y otras afecciones dolorosas (p. ej., avulsión del plexo braquial y después de la cirugía) [16, 17].
Este informe de caso describe el efecto beneficioso de MT para la reducción del dolor de la extremidad superior en un sujeto que presenta CPSP en el lado izquierdo del cuerpo combinado con pérdida sensorial y trastornos leves del movimiento después de una hemorragia derecha
El accidente cerebrovascular capsular lenticular ocurrió cinco años antes. Hasta donde sabemos, el efecto de la MT para el tratamiento de CPSP nunca se ha observado a pesar de que se ha definido que merece ser explorado [11].
Presentación del caso
Descripción del caso
La paciente era una mujer diestra de 50 años que sufrió un accidente cerebrovascular hemorrágico en 2010. La tomografía computarizada realizada inmediatamente después del evento agudo reveló un hematoma capsular lenticular-capsular, talámico lateral e intraparenquimatoso, con un desplazamiento de la línea media hacia el lado izquierdo. Dos días después del evento agudo, una resonancia magnética del cerebro confirmó la presencia de esta lesión (Fig. 1). Después de seis semanas como paciente internado para un programa de rehabilitación en nuestro
En el instituto, el paciente ingresó en un programa diario de fisioterapia durante dos meses como paciente ambulatorio, lo que le permitió una buena recuperación en el control y la fuerza motores.
Cinco años después del evento agudo, regresó al Servicio para pacientes ambulatorios quejándose de un síndrome CPSP, una dificultad persistente en el uso funcional del lado izquierdo del cuerpo, especialmente de la extremidad inferior al caminar y subir escaleras y un equilibrio postural reducido. Ella era autónoma en las actividades de la vida diaria (Medida de Independencia Funcional = 120) [18], usaba un bastón para caminar al aire libre, y necesitaba un tiempo aumentado para cuidarse a sí mismo.
La paciente sufría de alodinia persistente y disestesia en la extremidad superior izquierda y en el lado izquierdo de la cara. El toque suave de una mano abierta se percibía como quemado. La propiocepción de los miembros superiores e inferiores izquierdos también se vio afectada, ya que en ausencia de visión no pudo ubicar el brazo y la pierna izquierdos.
Tres años antes, se le recetó pregabalina para aliviar el dolor (el paciente no recuerda la dosis), sin embargo, ella dejó de usarla después de algunos meses debido a su ineficacia. En el momento del tratamiento, ella no tomaba medicamentos. En el examen clínico, presentó baja debilidad en el lado izquierdo (grado 4 de 5 en Medical Research Council para la fuerza de los abductores de hombro, flexores de codo, extensores de muñeca, extensores de cadera, abductores de cadera, extensores de rodilla, dorsiflexores de tobillo y flexores plantares) [ 19] y espasticidad leve (grado de Ashworth modificado grado 1) durante la extensión del codo y la muñeca; la flexión de la rodilla y la flexión dorsal del pie [20]. Ella pudo realizar movimientos aislados del pie correctamente y mover cada dedo de la mano izquierda singularmente.
Intervención
El equilibrio postural mejoró después de algunas sesiones de entrenamiento específico en la cinta de correr y en superficies inestables, el paciente logró la capacidad de mantener la posición de pie sobre la pierna izquierda durante algunos segundos. Posteriormente, durante una sesión dirigida a mejorar la coordinación de la extremidad inferior, el paciente realizó ejercicios con una retroalimentación visual proporcionada por un espejo. Después de estos ejercicios, el paciente presentó una buena sensación positiva en la pierna, no relacionada con el movimiento, informando que la pierna era “más sensible”. A la luz de este hallazgo inesperado, se propuso iniciar la MT para reducir el dolor en la extremidad superior. El paciente completó dos semanas consecutivas de entrenamiento MT durante cinco días a la semana.
En cada sesión, se le pidió que realizara movimientos bilaterales simétricos con las extremidades superiores mientras observaba la imagen de la extremidad del sonido reflejada por un espejo parasagital superpuesto a la imagen del brazo afectado. Cada sesión duró 45 min. Los movimientos solicitados fueron: prono-supinación del antebrazo, extensión de la muñeca y apertura y cierre de la mano (Fig. 2). Estos movimientos siempre fueron propuestos en un orden aleatorio.
Cada movimiento se realizó durante 10 minutos a velocidad espontánea (aproximadamente un movimiento por segundo). Se emplearon cinco minutos para descansar y para la auto-movilización del brazo y la mano izquierdos sin el espejo. Durante el ejercicio, el paciente fue supervisado por un fisioterapeuta.
No se dieron más instrucciones, correcciones o estímulos.
Resultados
La gravedad del dolor se evaluó mediante la escala analógica visual (EVA de 0-10 cm): se le pidió al paciente que dibujara una línea vertical en una línea horizontal de 10 cm, donde sintió que la intensidad del dolor estaría mejor representada, en un rango desde la izquierda final de la línea que indica “0 = sin dolor” a la derecha que indica “10 = peor dolor imaginable”. La fuerza de la mano y los dedos se evaluó mediante los dinamómetros Jamar y Pinch Gauge, y la destreza con los dedos mediante la Prueba de clavija de 9 agujeros [21]. El paciente fue evaluado al inicio del estudio, aproximadamente un mes antes del inicio de la MT en dos ocasiones diferentes con una semana de diferencia (para evaluar la reproducibilidad), inmediatamente antes del tratamiento y después del tratamiento. La puntuación VAS también se obtuvo al año de seguimiento. Se utilizó VAS para evaluar la gravedad del dolor en la mano y en el hombro [22] en dos condiciones separadas: en reposo y durante un apretón máximo de contracción de la mano izquierda [23].
Resultados
Antes de comenzar la MT, el paciente se mantuvo estable en cuanto al uso funcional de la extremidad superior y el dolor (Tabla 1).
Después del entrenamiento MT, el paciente mostró una reducción de 4.5 puntos en reposo y de 3.9 puntos durante la contracción voluntaria máxima en la puntuación VAS de la mano entrenada.
El paciente informó una reducción de la intensidad del dolor mientras que la sensación de ardor todavía estaba presente, sin embargo, la reducción del dolor se describió como un “alivio significativo”. También se produjo una ligera reducción de la puntuación VAS para el dolor de hombro, 1,2 puntos en reposo y 2,3 puntos durante la contracción voluntaria máxima. La fuerza de la mano y la destreza no mostraron variaciones relevantes después del tratamiento, una diferencia de 3,7 N y 2,5 s desde el pretratamiento hasta el posttratamiento, respectivamente, refleja la diferencia observada durante las dos evaluaciones iniciales (Tabla 1).
El sujeto quedó positivamente impresionado por la reducción del dolor después de MT y autónomamente decidió obtener una “caja de espejo” para continuar el entrenamiento en casa.
Un año después, en relación con el pretratamiento, la reducción del dolor de la mano persistió tanto en reposo como durante la contracción voluntaria máxima (tabla 1). Además, el dolor de hombro se redujo aún más (Tabla 1). Vale la pena señalar que durante el año, el paciente realizó de forma espontánea y constante en casa un entrenamiento MT similar para el hombro con flexión, abducción y rotación externa con el codo flexionado a 90 °.
discusiones y conclusiones
Este informe de caso muestra la aplicación de MT en la extremidad superior para la reducción de CPSP en un paciente con un accidente cerebrovascular talámico ocurrido cinco años antes. Los hallazgos de la literatura apoyan el uso de MT al menos como una intervención de rehabilitación adicional para mejorar la función motora en pacientes con accidente cerebrovascular. La supresión de la entrada propioceptiva inapropiada por información visual y / o la plasticidad neuronal sensoriomotora inducida por MT puede ayudar a la recuperación motora [12, 24]; además, la aplicación de MT en personas con accidente cerebrovascular presentando síndrome de dolor regional complejo (SDRC) tipo I mostró un efecto significativo sobre el alivio del dolor [25, 26]. En nuestro paciente, el MT se utilizó con el objetivo de reducir la ocurrencia de CPSP después de una lesión hemorrágica talámica-capsular en un paciente que presenta dolor y otras alteraciones sensoriales [7] en lugar de deterioro del movimiento.
La fisiopatología del CPSP aún no está clara y se sospecha que diferentes mecanismos que afectan al tálamo subyacen a este fenómeno, incluida la desaferenciación de las vías ascendentes (que conduce a la pérdida sensorial), la desinhibición de su porción medial (que conduce a la hipersensibilidad) y anomalías en la función espinotalámica ( a la disminución o aumento de la sensación de temperatura, especialmente del frío) [4]. Estos mecanismos suelen verse exacerbados por los cambios excitotóxicos e inflamatorios causados ​​por la lesión hemorrágica, lo que da como resultado una percepción de dolor incluso si no se “activa” mediante estímulos nocivos [27] (lo que produce dolor crónico). Además, el equilibrio alterado entre la inhibición y la facilitación de las áreas del cerebro sensorial-motor se ha propuesto como un posible mecanismo subyacente de dolor central [4]. En particular, una lesión del tálamo lateral se ha identificado como una de las causas más comunes de CPSP [28]. Se puede especular que en nuestro sujeto la lesión del tálamo lateral y el núcleo lenticular podría inducir una alteración en la conectividad funcional entre ganglios basales y cortezas somatosensoriales primarias / secundarias que están involucradas en la dimensión sensorial y discriminativa del dolor, percepción de intensidad del dolor e información nociceptiva tratamiento.
De acuerdo con los hallazgos previos, MT podría optimizar el equilibrio alterado entre la activación de las áreas sensoriales motoras ispilesional y contralesional causada por la reorganización desadaptativa de las cortezas somatosensoriales, lo que reduce la percepción del dolor [29, 30].
Otra hipótesis que explica la reducción del dolor proporcionada por MT después de la amputación de un miembro se basa en una supresión de las discrepancias sensoriales entre la visión y la propiocepción [11, 31]. De acuerdo con estos hallazgos, en nuestro paciente, después de un MT a corto plazo dirigido a manos y antebrazos, la percepción del dolor cambió. El cerebro combina continuamente las entradas visuales y cinestésicas durante los movimientos, vinculando lo que se ve con lo que se siente [32]. De acuerdo con esta hipótesis, la combinación MT de ilusión visual y movimiento llevaría al SNC a alcanzar una “congruencia sensorial”, que a su vez contribuiría a la reducción del dolor [32, 33].
Curiosamente, la conciencia del paciente sobre la ilusión sensorial no reduce el intento del SNC de lograr la coherencia sensorial entre la información visual y propioceptiva [34]. Esto estaría de acuerdo con Ramachandran et al. [11] quien sugirió que el mecanismo del dolor no está influenciado por la conciencia del truco.
El cambio en la percepción del dolor después de MT también extendió el hombro, lo que sugiere que toda la extremidad superior se sometió a una reorganización sensorial. Sin embargo, una especificidad del entrenamiento MT y su efecto a largo plazo son sugeridos por el hecho de que el entrenamiento MT dirigido al hombro (realizado de manera espontánea y constante por el paciente en el hogar) redujo específicamente el dolor de hombro en un año de seguimiento.
Las limitaciones están presentes; la observación de un único sujeto no permite la generalización: incluso si se informan resultados similares en estudios que reclutan personas después del accidente cerebrovascular y que presentan CPRP tipo I [25, 35]. Durante el tratamiento, se le pidió al paciente que no cambiara su estilo de vida y no introdujera medicamentos, pero la presencia de cointervenciones solo fue informada por el paciente por vía oral.
La respuesta positiva a MT y el informe de dolor podrían haber sido influenciados por el enfoque positivo hacia un nuevo tratamiento. Por último, una evaluación más exhaustiva del dolor que incluya otras evaluaciones aparte de la EVA habría mejorado la descripción del paciente y de los hallazgos. En el caso de ensayos futuros que evalúen el efecto de la MT para la reducción de CPSP, los investigadores deberían considerar incluir la evaluación del dolor neuropático mediante el uso de otros instrumentos, como el dolorDETECT, Douleur Neuropathique en 4 Questions (DN4), la Evaluación de Leeds de Síntomas y signos neuropáticos (LANSS) o la escala de dolor neuropático [36, 37]. Estos cuestionarios tienen alta sensibilidad y especificidad para la detección del dolor neuropático, que van del 83% al 85% para la sensibilidad, para DN4 y LANSS respectivamente, y del 80% al 90% para la especificidad, para el dolor DETECT y DN4 respectivamente [38].
En conclusión, este informe de caso sugiere que la MT después del accidente cerebrovascular puede afectar la percepción del dolor resultante de las lesiones del SNC y podría considerarse como un enfoque adicional para tratar a las personas que presentan CPSP.

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La Kinesiofobia se asocia con la intensidad del dolor pero no con la sensibilidad al dolor antes y después del ejercicio: un análisis exploratorio

Objetivo
Comparar la intensidad del dolor clínico, el rendimiento del ejercicio, la sensibilidad al dolor y el efecto del ejercicio aeróbico e isométrico en los umbrales locales y remotos del dolor de presión (PPT) en pacientes con dolor musculoesquelético crónico con niveles altos y bajos de kinesiofobia.

Diseño
Un estudio experimental previo a la publicación dentro de la asignatura.

Ajuste
Un laboratorio de ejercicios en una clínica de dolor multidisciplinario.

Participantes
Cincuenta y cuatro pacientes con dolor musculoesquelético crónico.

Intervenciones
Ejercicios aeróbicos e isométricos agudos para las piernas.

Las principales medidas
Intensidad del dolor clínico (escala de calificación numérica, rango 0 a 10), escala de Kinesiophobia de Tampa, rendimiento aeróbico e isométrico del ejercicio (intensidad y contracción voluntaria máxima) y PPT en áreas locales y remotas del cuerpo antes y después de las condiciones de ejercicio.

Resultados
Los pacientes con un alto grado de kinesiofobia demostraron una mayor intensidad del dolor en comparación con los pacientes con un bajo grado de kinesiophobia [alto grado de kinesiophobia: 7,3 (1,6) en NRS; bajo grado de kinesiofobia: 6.3 (1.6) en NRS; diferencia de medias 1.0 (intervalo de confianza del 95% 0.08 a 1.9) en NRS]. Los ejercicios aeróbicos e isométricos aumentaron las PPT, pero no se encontraron diferencias grupales significativas en las PPT antes y después del ejercicio.

Conclusiones
La intensidad del dolor clínico fue significativamente mayor en pacientes con un alto grado de kinesiofobia en comparación con pacientes con un bajo grado de kinesiophobia. A pesar de la diferencia en el rendimiento del ejercicio isométrico, las respuestas hipoalgésicas después del ciclismo y el ejercicio isométrico de rodilla fueron comparables entre pacientes con altos y bajos grados de kinesiofobia. Si se replica en estudios más grandes, estos hallazgos indican que, aunque las creencias kinesiofóbicas influyen en la intensidad del dolor, no influyen significativamente en las PPT y la hipoalgesia inducida por el ejercicio en pacientes con dolor musculoesquelético crónico.

Material de fisioterapia – Ejercicio de estabilización específico para el dolor espinal y pélvico: una revisión sistemática

El objetivo de este estudio fue realizar una revisión sistemática de la eficacia del ejercicio de estabilización específico para el dolor espinal y pélvico. Se identificaron y recuperaron ensayos clínicos aleatorizados que evaluaban el ejercicio de estabilización específico. Los resultados fueron la discapacidad, el dolor, el regreso al trabajo, el número de episodios, el efecto global percibido o la calidad de vida relacionada con la salud. Un solo ensayo informó que el ejercicio de estabilización específico fue más efectivo que ningún tratamiento, pero no más eficaz que el tratamiento de manipulación espinal para el tratamiento del dolor de cabeza cervicogénico y el dolor de cuello asociado. Los ensayos únicos informaron que el ejercicio de estabilización específico fue eficaz para el dolor pélvico y para la prevención de la recurrencia después de un episodio agudo de dolor lumbar, pero no para reducir el dolor o la discapacidad asociada con el dolor lumbar agudo. Los análisis combinados revelaron que, para el dolor lumbar crónico, el ejercicio de estabilización específico fue superior a la atención y educación médica habitual, pero no a la terapia manipuladora, y no se encontró ningún efecto adicional cuando se añadió ejercicio de estabilización específico a un programa de fisioterapia convencional. Un solo ensayo informó que el ejercicio de estabilización específico y un procedimiento quirúrgico para reducir el dolor y la discapacidad en el dolor lumbar crónico fueron igualmente efectivos. La evidencia disponible sugiere que el ejercicio de estabilización específico es efectivo para reducir el dolor y la discapacidad en el dolor lumbar crónico pero no agudo. Los ensayos únicos indican que el ejercicio de estabilización específico puede ser útil en el tratamiento de la cefalea cervicogénica y el dolor de cuello asociado, el dolor pélvico y en la reducción de la recurrencia después del dolor lumbar agudo.

El dolor espinal es común. Hay una prevalencia de por vida de 35-40% para el dolor cervical (Bovim et al 1994), 11-15% para el dolor torácico (Awwad y cols. 1991, Williams et al 1989), 60-70% para el dolor lumbar (Waddell 1998) y 15% para el dolor pélvico (Maigne et al 1996). A pesar de los intentos de encontrar factores comunes que relacionen el dolor de origen espinal y pélvico con una etiología precisa, se desconoce la causa de la mayoría del dolor espinal. La falta de datos diagnósticos ha llevado a muchas teorías que proponen la causalidad del dolor espinal. Panjabi (1992a) propuso un mecanismo para el desarrollo y la recurrencia del dolor espinal. Su modelo de estabilidad espinal supone que tres sistemas, los sistemas articulares, musculares y neuronales, trabajan juntos para proporcionar estabilización al controlar el movimiento intervertebral. Esta teoría también se ha ampliado al control de las articulaciones pélvicas (Vleeming et al 1997). De acuerdo con la teoría de Panjabi, se han informado cambios en el reclutamiento de músculos espinales profundos específicos que se cree que son responsables del control de la estabilidad espinal en personas con dolor espinal. El inicio de la actividad del músculo abdominal profundo, transversus abdominis, se retrasa en personas con episodios recurrentes de dolor lumbar (Hodges y Richardson 1996, 1998). Se han identificado cambios atróficos en los multífidos, un músculo paraespinal profundo, después de episodios de dolor lumbar (Rantanen et al 1993, Hides et al 1996). Otros teóricos han argumentado la importancia de músculos estabilizadores específicos en la etiología del dolor pélvico (Vleeming et al 1997, Richardson et al 1999) y cervical (Watson y Trott 1993). A partir de esta literatura, se ha desarrollado un protocolo para reentrenar el control de los músculos estabilizadores alrededor de la columna vertebral y la pelvis (Richardson et al 1999). Típicamente, durante la implementación del protocolo de ejercicio de estabilización específico, se enseña al paciente a reclutar los músculos profundos de la columna vertebral y reducir gradualmente la hiperactividad no deseada de otros músculos. La progresión se logra incorporando la cocontracción de los músculos estabilizadores en tareas funcionales (Richardson et al 1999). A pesar de la popularidad del protocolo específico de ejercicio de estabilización en el tratamiento del dolor espinal y pélvico (Stuge et al 2004) no existe una revisión sistemática de la eficacia de esta intervención. El objetivo de este estudio fue realizar una revisión sistemática de los efectos del ejercicio de estabilización específico para el dolor espinal o pélvico cuando se comparó esta intervención con placebo, ningún tratamiento, otro tratamiento activo o cuando se agregó ejercicio de estabilización específico como suplemento a otro intervenciones.

Método
Criterios para la inclusión de los ensayos Para ser incluidos en la revisión, los estudios debían ser ensayos clínicos aleatorizados informados en cualquier idioma. Los participantes tenían que ser adultos con síntomas en el área cervical, torácica, lumbar o pélvica. Los síntomas podrían referirse a los brazos (desde la columna cervical y torácica) o a las piernas (desde la columna lumbar o la pelvis). Los estudios debían mencionar explícitamente que al menos un grupo de tratamiento recibió un “ejercicio de estabilización específico” o describir el ejercicio como dirigido a activar, entrenar o restablecer la función de estabilización de músculos específicos de la columna vertebral y la pelvis tales como flexores profundos del cuello, multifidus, transversus abdominis, diafragma o músculos del piso pélvico. El ejercicio de estabilización específico se puede administrar de forma aislada o junto con otras terapias. Se tuvieron que informar las medidas de al menos uno de los siguientes resultados: discapacidad, dolor, regreso al trabajo, cantidad de episodios, efecto global percibido o calidad de vida relacionada con la salud.

Identificación y selección de ensayos

Se realizaron búsquedas en MEDLINE (1966 a marzo de 2004), EMBASE (de 1974 a marzo de 2004), CINAHL (de 1982 a marzo de 2004) y PEDro (en marzo de 2004). OVID se utilizó para buscar en todas las bases de datos, excepto PEDro. Los términos para las búsquedas de OVID incluyeron una combinación de encabezados de materia y palabras de texto relacionadas con los dominios de ensayos controlados aleatorios y dolor de espalda descritos por Cochrane Back Review Group (van Tulder et al 2003) y [(segmentos específicos o estabilizados o multifidus) o transversos o flexores profundos del cuello o piso pélvico) .mp y (ejercicio o entrenamiento $). mp]. Un revisor (PF) evaluó los resultados de búsqueda para los estudios potencialmente elegibles, y dos revisores (PF, MF) revisaron de forma independiente los documentos para determinar su elegibilidad. Un tercer revisor independiente (RH) resolvió cualquier desacuerdo sobre la inclusión de los ensayos. Si los criterios de selección no se describieron claramente (un ensayo), se estableció contacto con el autor para su aclaración. Se realizó un consenso de los investigadores si no se podía contactar a los autores. Los investigadores involucrados en el área fueron contactados para los ensayos que se están llevando a cabo actualmente. El seguimiento de citas también se realizó al examinar manualmente las listas de referencias de los ensayos elegibles y al usar ISI Web of Science para ubicar los estudios que citan los documentos elegibles. Evaluación de la calidad de los ensayos La calidad de los ensayos se evaluó mediante la escala PEDro (Maher et al 2003). Esta escala se basa en la lista Delphi (Verhagen et al 1998) y evalúa la presencia o ausencia de 10 criterios metodológicos. Los ensayos se excluyeron de los análisis posteriores si no se alcanzaba una puntuación umbral de tres puntos. La mayoría de los ensayos ya habían sido evaluados al menos dos veces por evaluadores capacitados de la base de datos PEDro (www.pedro.fhs.usyd.edu.au). Cuando los ensayos no se incluyeron en PEDro o no se evaluaron previamente dos veces, dos investigadores los calificaron de forma independiente.

Análisis de eficacia del tratamiento

Tamaño del efecto para los ensayos individuales Para los resultados continuos se calculó la media y el intervalo de confianza del 95% para la diferencia entre los grupos de los puntos finales o los puntajes de cambio (Green et al 2001). Cuando se proporcionaron datos dicotómicos, se calculó el riesgo relativo (RR) (Oxman 1994). Utilizamos las fórmulas para los cálculos de datos binarios y continuos descritos por Fleiss (Fleiss 1993). Tamaño del efecto para las estimaciones agrupadas de los ensayos múltiples Cuando los ensayos se consideraron suficientemente homogéneos se agruparon de acuerdo con la ubicación del dolor (cervical, torácica, lumbar, pélvica), los resultados (discapacidad, dolor, número de episodios, efecto global percibido, regreso al trabajo), duración media de los síntomas (menos de tres meses para el dolor agudo, tres meses o más para el dolor crónico) y las comparaciones del tratamiento. Las estimaciones agrupadas se obtuvieron utilizando un modelo de efectos aleatorios. Las escalas de dolor, discapacidad y calidad de vida se convirtieron a 0-100 escalas. Los datos individuales se presentaron siguiendo la definición de seguimiento corto (<3 meses), intermedio (> 3 y <12 meses) y largo plazo (≥ 12 meses) propuesto por el Grupo de revisión Cochrane Back (Van Tulder y otros 2003).

Resultados

Ensayos incluidos Las búsquedas en la base de datos identificaron 194 estudios; los resúmenes de 19 estudios sugirieron que eran potencialmente elegibles para la inclusión, pero solo 13 cumplieron los criterios de inclusión y se conservaron después de la evaluación de la calidad. De los 13 artículos incluidos, dos compartieron datos de un ensayo, dando un total de 12 ensayos discretos con datos suficientes para estimar los tamaños del efecto (Tabla 1). Los resultados evaluados más comúnmente fueron dolor (12 ensayos) y discapacidad (12 ensayos). Calidad de vida se evaluó en dos ensayos (Goldby et al 2000, Niemisto et al 2003) y recurrencia en un solo ensayo (Hides et al 2001). Calidad de los ensayos Los puntajes de calidad variaron de 4 a 8 puntos de un máximo de 10 puntos (media ± DE, 6,5 ± 1,1) (Tabla 2). Todos los ensayos incluidos alcanzaron nuestro umbral de calidad (3 puntos). Los problemas más comunes fueron no cegar a los sujetos (los 12 ensayos), no cegar al terapeuta (los 12 ensayos) y no ocultar la asignación (6 ensayos). El cegamiento efectivo de sujetos o terapeutas es difícil o imposible en estos ensayos.

Eficacia del tratamiento

Cefalea cervicogénica y dolor de cuello asociado Un ensayo (Jull et al 2002) (puntaje de calidad = 8) investigó el efecto del ejercicio de estabilización específico en pacientes con cefalea cervicogénica y dolor de cuello asociado. El ejercicio de estabilización solo se comparó con ningún tratamiento, terapia de manipulación espinal y una combinación de ejercicios de estabilización específicos y terapia de manipulación espinal. Todos los efectos se informan en una escala de 0-100. Para el dolor de cuello, el ejercicio de estabilización específico fue más eficaz que ningún tratamiento para reducir la discapacidad a corto plazo (efecto = -7, CI -13 a -2) y a largo plazo (efecto = -9, IC -14 a -4) ( Figura 1), pero no más eficaz que la terapia de manipulación espinal para reducir la discapacidad a corto plazo (efecto = 0, IC -6 a 6) o a largo plazo (efecto = -5, IC -10 a 1). Cuando se agregó a la terapia de manipulación espinal, el ejercicio de estabilización específico fue más efectivo que ningún tratamiento para reducir la discapacidad a corto plazo (efecto = -9, CI -13 a -4) y a largo plazo (efecto = -8, IC -13 a -3) pero no más eficaz que la terapia de manipulación espinal sola a corto plazo (efecto = -1, IC -6 a 4) oa largo plazo (efecto = -3, CI -8 a 2). Para la cefalea cervicogénica, el ejercicio de estabilización específico fue más efectivo que ningún tratamiento para reducir la intensidad del dolor de cefalea a corto plazo (efecto = -18, IC -28 a -9) y a los 12 meses (efecto = -15, IC -25 a – 5). El ejercicio de estabilización específico no fue más efectivo que la terapia de manipulación espinal en la reducción intensidad del dolor de cabeza a corto plazo (efecto = -3, CI -12 a 7) o a largo plazo (efecto = -6, IC -16 a 5). Cuando se agregó a la terapia de manipulación espinal, el ejercicio de estabilización específico fue más efectivo que ningún tratamiento para reducir la intensidad del dolor de cabeza a corto plazo (efecto = -19, CI -29 a -10) o largo plazo (efecto = -14, IC -23 a -4) pero no cuando se compara con la terapia de manipulación espinal sola en el corto (efecto = -4, IC -13 a 6) o a largo plazo (efecto = -4, IC -14 a 6). Dolor pélvico Un ensayo (Stuge et al 2004) (puntaje de calidad = 6) comparó el ejercicio de estabilización específico más un programa de fisioterapia convencional (modalidades, terapia espinal manipulativa y asesoramiento ergonómico) con un programa de fisioterapia convencional solo para pacientes con dolor pélvico. Cuando se agregó a un programa de fisioterapia convencional, el ejercicio de estabilización específico fue más efectivo que la fisioterapia convencional solo para todos los resultados en ambas ocasiones de evaluación (hasta 12 meses) con estimaciones de efectos de 20-27 puntos (Figura 1). Dolor lumbar agudo Un ensayo (Hides et al 1996) (puntaje de calidad = 7) comparó el ejercicio de estabilización específico más el tratamiento médico con el tratamiento médico solo para el dolor lumbar agudo. No hubo efecto del ejercicio de estabilización específico sobre el dolor (efecto = -5, CI -25 a 15) o discapacidad (efecto = 0, IC -14 a 14). Sin embargo, la adición de ejercicio de estabilización específico al tratamiento médico redujo sustancialmente la recurrencia al año (RR = 0,36; IC: 0,18 a 0,72) y 2 años (RR = 0,51; IC: 0,30 a 0,84) (Figura 2). Dolor lumbar crónico Dos ensayos compararon el ejercicio de estabilización específico con la atención habitual. O’Sullivan et al (1997) (puntaje de calidad = 7) examinaron los efectos del ejercicio de estabilización específico en comparación con un grupo de control que recibió tratamiento a discreción del médico general. Goldby et al (2000) (puntaje de calidad = 6) examinaron los efectos del ejercicio de estabilización específico en comparación con una educación folleto. Los efectos y los intervalos de confianza del 95% para todos los seguimientos se muestran en la Figura 3. El análisis agrupado (Figura 4) indicó que el ejercicio de estabilización específico fue sustancialmente más efectivo que la atención habitual para reducir el dolor a corto plazo (efecto = -21, CI -32 a -9) y mediano plazo (efecto = -24, CI -38 a -11). El ejercicio de estabilización específico no fue más efectivo que la atención habitual para reducir la discapacidad a corto plazo (efecto = -5, CI -12 a 1) pero fue más efectivo a mediano plazo (efecto = -9, IC -16 a -2) . Dos ensayos (Goldby et al 2000, Rasmussen et al 2003) (puntaje de calidad = 6) examinaron el efecto del ejercicio de estabilización específico en comparación con el tratamiento manipulador espinal (Figura 3). El análisis agrupado indicó que el ejercicio de estabilización específico produjo reducciones en el dolor o la discapacidad que eran similares a la terapia de manipulación espinal en el seguimiento a corto y largo plazo (Figura 5). Dos ensayos (Moseley 2002, Niemisto et al 2003) (puntuaciones de calidad = 6 y 8) examinaron el efecto del ejercicio de estabilización específico como parte de un programa de tratamiento de fisioterapia (combinado con terapia de manipulación espinal y educación) en comparación con educación (Niemisto et al 2003) o gestión médica (Moseley 2002). El tratamiento de fisioterapia, incluido el ejercicio de estabilización específico, fue más eficaz que el tratamiento o la educación médica para reducir el dolor y la discapacidad a corto plazo (efecto sobre el dolor = -11, CI -13 a -9, efecto sobre la discapacidad = -20, CI -27 a – 13) (Moseley 2002), y de mediano plazo (efecto sobre el dolor = -11, CI -18 a -5, efecto sobre la discapacidad = -4, IC -7 a -1) (Niemisto et al 2003) (Figura 6) . A largo plazo, el tratamiento de fisioterapia que incluía ejercicios de estabilización específicos fue más efectivo que el tratamiento médico para reducir el dolor y la discapacidad (efecto sobre el dolor = -9, CI -15 a -3, efecto sobre la discapacidad = -12, CI -20 a -5) (Moseley 2002 ), más efectivo que la educación para reducir el dolor (efecto = -7, CI -13 a 0), pero no discapacidad (efecto = -3, IC -6 a 0) (Niemisto et al 2003). El tratamiento de fisioterapia, incluido el ejercicio de estabilización específico, mejoró marginalmente la calidad de vida cuando comparado con la educación en el mediano plazo (efecto = -2, CI -4 a 0) pero no a largo plazo (efecto = -1, IC -3 a 1) (Niemisto et al 2003). Un ensayo (Brox et al 2003) (puntaje de calidad = 8) examinó el efecto del ejercicio de estabilización específico y la educación en comparación con la cirugía (fusión espinal) y el tratamiento de fisioterapia (consejo y ejercicio) para pacientes con degeneración discal. Ambos grupos experimentaron reducciones similares en el dolor (efecto = 9, CI -4 a 22) y discapacidad (efecto = 3, IC -7 a 13) en el seguimiento a largo plazo. Tres ensayos (Cairns et al 2000, Kladny et al 2003, Koumantakis et al 2003) (puntuaciones de calidad = 6, 4 y 7) examinaron el efecto del ejercicio de estabilización específico añadido al tratamiento de fisioterapia convencional que incluía terapia de manipulación espinal y estiramiento (Kladny et al. al 2003), terapia de manipulación espinal, modalidades y ejercicio (Cairns et al 2000), y ejercicio general (Koumantakis) et al 2003) en comparación con el tratamiento de fisioterapia convencional solo (Figura 6). El análisis agrupado indicó que la fisioterapia convencional complementada con ejercicios de estabilización específicos produjo reducciones similares en el dolor o la discapacidad a la fisioterapia convencional sola a corto plazo. seguimiento (Figura 7).

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Fisioterapia ayuda a los cerebros de los niños, así como a sus cuerpos

La actividad física en los niños se ha relacionado con un mejor rendimiento escolar, después de dos estudios separados realizados para analizar el impacto del ejercicio en niños y jóvenes.

La Declaración de Consenso de Copenhague y el estudio Active Brains confirman que el tiempo que se toma de un estudio a favor de la actividad física no tiene un impacto negativo en los resultados académicos.

De hecho, los estudios sugieren que el aumento de la actividad física realmente mejorará la destreza académica en los niños.

Los resultados no son una sorpresa para el Dr. GEnevieve Dwyer, profesor de Western Sydney University y miembro de la Asociación Australiana de Fisioterapia.

“La Declaración del Consenso de Copenhague y la investigación, como el Proyecto de Cerebros Activos, simplemente afirman lo que ha sido una buena opinión de investigadores experimentados en el campo de que la actividad física estimula la actividad cerebral”, dijo el Dr. Dwyer.

“El juego activo, ya sean juegos no estructurados o deportes organizados, requiere no solo la coordinación neuromotriz del movimiento, sino también la planificación, la estrategia, la respuesta creativa a las señales ambientales y sociales, sin mencionar la interacción social”.

Además del impacto sobre el cerebro y otras partes del sistema nervioso central, la actividad física desarrolla los componentes de la condición física relacionados con la salud, por lo que los niños pueden concentrarse por períodos más largos.

“Para algunos niños, son tan inadecuados que se quedan quietos y el enfoque requiere mucho esfuerzo y energía, por lo que experimentan una ‘fatiga cognitiva’.

“Por lo tanto, tiene sentido que las intervenciones que faciliten el aumento de la actividad física y la forma física, y a su vez una mayor capacidad de concentración, puedan explicar los logros académicos más altos que se observan; uno podría pensar que es ‘apta para aprender'”.

El Dr. Dwyer dijo que esta investigación importante llega en un momento en que los padres se enfocan cada vez más en el rendimiento académico y los mensajes relacionados con la importancia de la actividad física están empezando a perder cierto impacto.

“Una de las barreras potenciales para que los niños sean físicamente activos fue el enfoque parental, incluso social, sobre el logro educativo”, dijo.

“El patrón ha surgido cada vez más para que los niños se inscriban en el entrenamiento extracurricular y, a menudo esto ha sido a expensas de participar en actividades físicas no estructuradas.

“Así que cambiar el enfoque para examinar cómo la actividad física en realidad puede promover el rendimiento académico es un medio para recuperar la atención en el área y señalar los otros importantes beneficios de que los niños sean activos”.

El Dr. Dwyer dijo que los fisioterapeutas deben garantizar que la evaluación de la actividad física y los comportamientos sedentarios sea fundamental para la práctica, no solo un posible complemento después de que se haya brindado la atención principal.

“Tal vez hay una tendencia a centrarse en la evaluación y abordar las deficiencias y, por lo tanto, centrarse en la capacidad de movimiento de un individuo, pero no necesariamente dar el paso siguiente para garantizar que la capacidad se traduzca realmente en hábitos positivos reales.

“Un área a considerar es la gestión de orientación anticipada, que es cuando un niño y su familia pueden buscar asistencia por un problema de salud o físico, pero podemos ver que también puede haber otros problemas.

“Como profesionales de la salud primaria debemos aprovechar la oportunidad para abordar lo que potencialmente es el mayor problema de salud a más largo plazo.

“Si puede lograr cambios incrementales, manteniendo al niño y a la familia con el poder para hacer esos cambios, entonces esa acción podría tener resultados de salud de mayor alcance que los consejos sobre los pies o las piernas”.

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Efectos inmediatos de la movilización con la técnica del movimiento frente a la cirugía simulada en el rango de movimiento, la fuerza y ​​la función en pacientes con síndrome de compresión del hombro: Ensayo clínico aleatorizado

Efectos inmediatos de la movilización con la técnica del movimiento frente a la cirugía simulada en el rango de movimiento, la fuerza y ​​la función en pacientes con síndrome de compresión del hombro: Ensayo clínico aleatorizado

Objetivo: El propósito de este estudio fue comparar los efectos inmediatos de la movilización con el movimiento (MWM) con la técnica simulada sobre el rango de movimiento (ROM), la fuerza muscular y la función en pacientes con síndrome de compresión del hombro.
Métodos: se realizó un estudio clínico aleatorizado. Los participantes (edad media ± desviación estándar, 31 ± 8 años, 56% mujeres) se dividieron en 2 grupos: grupo 1 (n = 14), que recibió la técnica MWM en las primeras 4 sesiones y la técnica simulada en las últimas 4 sesiones ; y grupo 2 (n = 13), que se trató con el orden opuesto de las condiciones de tratamiento descritas para el grupo 1. ROM de hombro, fuerza máxima isométrica evaluada con un dinamómetro portátil y función determinada a través de las discapacidades del brazo, hombro y mano y el índice de dolor y discapacidad del hombro (SPADI) se recolectaron cuestionarios en momentos de preintervención, intercambio y postinvención.
Resultados: el análisis de varianza de dos vías no reveló una interacción significativa grupo por tiempo para ningún resultado, pero sí revela un efecto de tiempo principal para la rotación externa del hombro (P = .04) y la abducción (P = .01) ROM, Discapacidades del brazo, hombro y mano (P b .01), SPADI Dolor (P b .01), SPADI Función (P b .01), y SPADI Total (P b .01). Solo el movimiento de abducción y SPADI Pain superaron el umbral de relevancia clínica. Las pruebas de fuerza máxima isométrica no revelaron efectos. Conclusión: La técnica de MWM no fue más efectiva que una intervención simulada para mejorar el ROM del hombro durante la rotación externa y la abducción, el dolor y la función en pacientes con síndrome de compresión del hombro. (J Manipulative Physiol Ther 2016; 39: 605-615) Términos clave de indexación: dolor en el hombro; Modalidades de terapia física; Manipulaciones musculoesqueléticas; Dolor; Efecto placebo

INTRODUCCIÓN El dolor de hombro afecta la capacidad funcional de un individuo para realizar actividades diarias y genera altos costos socioeconómicos. 1 El dolor de hombro es más frecuente en mujeres y mayores personas y es la tercera queja más común, después del dolor de espalda y el dolor de rodilla, entre las personas con trastornos musculoesqueléticos.2 El diagnóstico más común para el dolor de hombro es el síndrome de compresión del hombro (SIS) 3, que comprende un espectro de alteraciones del espacio subacromial4 y puede afectar el tendón supraespinoso, la bolsa subacromial, el tendón de la cabeza larga del bíceps y la cápsula del hombro aislada o combinados.5 Los medicamentos antiinflamatorios y la terapia física son las primeras opciones para el tratamiento de SIS.6 Aunque la terapia manual es un enfoque común para tratar SIS, 7-11 su efectividad no ha sido bien establecida. La técnica del movimiento con movilización (MWM), un tipo específico de técnica manual, se basa en una combinación de movilizaciones de articulaciones accesorias inducidas por el terapeuta y se asocia con movimientos articulares activos fisiológicos y sin dolor. El objetivo es tratar las restricciones causadas por pequeños fallas mecánicas que generan disfunción conjunta. 12,13

Durante los movimientos activos, los pacientes con SIS presentan movimientos de traslación anormales de la cabeza del húmero en la dirección anterosuperior.14,15 La técnica de MWM permite un mayor rango de movimiento sin dolor (ROM), induciendo efectos biomecánicos o neurológicos.16 Los estudios han informado mejores resultados de MWM en ROM y dolor para SIS en comparación con los grupos control y simulado.16,17 Sin embargo, se necesitan más estudios para determinar la efectividad de la intervención MWM con respecto a las intervenciones manuales simuladas o con placebo, que han producido efectos hipoalgésicos activos, 18 en otros resultados, como la fuerza muscular y función. El objetivo principal de este estudio fue evaluar los efectos inmediatos de MWM en comparación con una técnica simulada en ROM, fuerza pico isométrica y función de pacientes con SIS a través de la aplicación alternativa de ambas intervenciones a 2 grupos de individuos. La hipótesis del estudio fue que la MWM es más efectiva para mejorar los resultados investigados de los pacientes con SIS que la técnica de simulación, independientemente de la secuencia de aplicación. MÉTODOS Diseño del estudio La investigación (número de registro NCT 02463526 en ClinicalTrials.gov) se caracterizó como un único cegado (evaluador cegado), ensayo clínico aleatorizado con medidas repetidas, controlado por la técnica simulada, con la aplicación alternativa de la intervención y técnicas simuladas para ambos grupos. Este estudio se realizó bajo las directrices de la declaración CONSORT. Participantes Los pacientes con dolor compatible con SIS fueron reclutados de la lista de espera de la clínica escolar de terapia física y a través de volantes alrededor de la universidad. El período de reclutamiento fue de marzo a diciembre de 2015. Se utilizaron los siguientes criterios de inclusión: edad entre 18 y 65 años, 19 antecedentes de dolor en el hombro que duró más de 1 semana, 20 dolor localizado en el área anterolateral del hombro consistente con SIS, signos positivos para al menos 1 de las pruebas clínicas para evaluar el SIS (prueba Neer, 4 prueba Hawkins-Kennedy, 21 o prueba Jobe22) asociados con movimiento doloroso durante la elevación del brazo, o dolor durante la rotación externa del hombro con el brazo abducido a 90 ° .20 Debido a que ninguno de los ensayos clínicos solo tiene alta especificidad, se utilizó un grupo de 2 o más pruebas.20,23

Los criterios de exclusión fueron los siguientes: embarazo; epilepsia; cualquier tipo de cáncer; fibromialgia; depresivo síntomas (puntaje ≥9 según lo evaluado por el Inventario de Depresión de Beck) 24; índice de masa corporal mayor a 28 kg / m²20; enfermedades sistémicas; estar bajo la influencia de antiinflamatorios, analgésicos o relajantes musculares durante la evaluación o durante el tratamiento; historia de uso de corticosteroide en el hombro menos de 1 año antes 16; antecedentes de trauma, fractura o cirugía en el cuello o las extremidades superiores 17; signo positivo para la prueba de Sulcus; recibir fisioterapia para el hombro o la columna cervical dentro de los 3 meses previos a la encuesta; historia de dislocación o hombro subluxación; o presentar evidencia clínica de cualquier otro tipo de afectación de los hombros. 19,20 La aleatorización de los individuos a grupos, así como el orden de las evaluaciones ROM y las pruebas de dinamometría, se realizaron antes del comienzo de la investigación utilizando el sitio web randomization.com. El proyecto de investigación fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación (28898014.3.0000.5504) de la Universidad Federal de São Carlos, y todos los voluntarios que aceptaron participar firmaron el formulario de consentimiento. Intervenciones Durante MWM y técnicas simuladas, el paciente permaneció en la misma posición: sentado en una silla con el tronco apoyado, ambos pies planos sobre el piso, y caderas y rodillas en 90 °. Investigador B (JFG), con 8 años de experiencia en terapia manual y experiencia en el concepto Mulligan, estabilizó el hombro opuesto al que se está tratando, dejando las manos libres para trabajar con el hombro afectado. Usando la técnica MWM, el terapeuta posicionó una mano plana sobre la escápula y colocó la eminencia tenar de la otra mano sobre la superficie anterior de la cabeza humeral (Fig 1). El terapeuta aplicó una fuerza deslizante dorsolateral a la cabeza del húmero. Se le pidió al paciente que levantara su brazo en el plano escapular a una velocidad de aproximadamente 30 ° por segundo hasta la aparición del dolor, mientras que el terapeuta apoyaba el deslizamiento del húmero cabeza; el terapeuta fue cuidadoso con el proceso coracoideo debido a su sensibilidad (Fig. 2).

La técnica se explicó primero al paciente y el paciente se familiarizó con el movimiento y la velocidad. Se completaron tres series de 10 repeticiones en cada sesión, con un descanso de 30 segundos entre cada serie. El terapeuta siguió el movimiento de flexión del brazo del paciente, teniendo cuidado de mantener la dirección del vector de fuerza (Fig 3) .12,13,16,17 La condición simulada replicaba la condición de tratamiento con el terapeuta usando un posicionamiento de mano diferente. El terapeuta colocó una mano a lo largo de la clavícula y el esternón y otro en la cara posterior de la cabeza humeral del afectado hombro (Fig 4). Se realizó una simulación de deslizamiento anterior con la aplicación de una fuerza mínima. Se le pidió al paciente que elevara el hombro en el plano escapular hasta que inicio del dolor La cantidad de series, repeticiones y tiempo los intervalos fueron similares a la condición MWM. Evaluaciones Se usó un goniómetro universal (precisión: ± 2 °) para medir la ROM del hombro en rotación externa, abducción, escapulación (elevación en el plano escapular) y flexión. El goniómetro ha tenido una buena fiabilidad intratrater (coeficiente de correlación intraclase [CCI] 0,91-0,99) 25 cuando se utilizaron puntos de referencia corporales consistentes. La diferencia mínima detectable basada en un intervalo de confianza del 90% (MDD90) para la goniometría del hombro es de 8 ° para la flexión, 4 ° para la abducción y 9 ° para la rotación externa.26 La rotación externa se midió con el paciente en decúbito supino, con el brazo en el costado del tronco, el codo flexionado a 90 ° y el antebrazo neutral. El eje del goniómetro se colocó sobre el olécranon, el brazo fijo perpendicular al suelo y el brazo móvil alineado con el cúbito, utilizando la estiloide apófisis del cúbito como referencia. Se le pidió al paciente que girara el hombro externamente. La abducción se midió con el paciente en decúbito supino, el hombro en rotación externa con la palma de la mano hacia arriba y los codos en extensión. El eje del goniómetro se colocó sobre el acromion, con el brazo paralelo a la línea media del esternón y el brazo móvil alineado con la línea longitudinal media del húmero, utilizando el epicóndilo como referencia. El paciente secuestró el brazo hasta el inicio del dolor.

Se midió la separación (elevación en el plano del escapulario) con el paciente sentado en una silla con el tronco apoyado. El eje del goniómetro se localizó en la articulación glenohumeral con el brazo fijo perpendicular al suelo y el brazo móvil alineado con la línea media longitudinal del húmero, utilizando el epicóndilo lateral como referencia. El investigador le pidió al paciente que moviera activamente el brazo en el plano escapular a través de un pequeño arco de movimiento, limitado por una plataforma que define el plano de movimiento. 17 La flexión se midió con el paciente en posición supina; hombro a 0 ° de abducción, aducción y rotación; codo en extensión; antebrazo en neutral de pronación / supinación; y con la palma de la mano hacia el cuerpo. El eje del goniómetro estaba ubicado en el articulación glenohumeral con el brazo fijo alineado con la línea media del tronco y el brazo móvil alineado con la línea media longitudinal del húmero, utilizando el epicóndilo lateral como referencia. Se le pidió al paciente que flexionara el hombro y que se detuviera exactamente al inicio del dolor27. Cada movimiento se realizó 3 veces, y el promedio de estas mediciones se utilizó para el análisis. El participante devolvió el brazo a la posición neutral al final de cada medición, y la medición se repitió.

La dinamometría también fue realizada por el evaluador A usando un dinamómetro manual (Lafayette Instrument Company, Lafayette, Indiana). El individuo se colocó en posición supina sobre una cama y se estabilizó con 2 tiras, una justo debajo de la axila y la otra en la parte superior anterior espina ilíaca para evitar la compensación con el tronco. La resistencia en abducción se aplicó inmediatamente proximal al epicóndilo lateral; se aplicó resistencia en la rotación externa en el antebrazo distal, y la resistencia se aplicó sobre la fosa cubital durante la flexión en el plano escapular. los el individuo ejecutó cada movimiento 3 veces (3 segundos de contracción máxima para cada movimiento con 3 minutos de descansar entre contracciones) y el promedio de estas mediciones fue utilizado para el análisis estadístico. Varios estudios respaldaron la alta confiabilidad test-retest (ICC 0.99) y la confiabilidad intrarater (ICC 0.85-0.99) 28,29 del dinamómetro portátil, con un error estándar de medición N4.27 N (0.44 Kp) 30 y posteriormente un MDD90 de 9.96 N (1.02 Kp). Las discapacidades del brazo, el hombro y la mano (DASH) y el índice de dolor y discapacidad del hombro (SPADI) se utilizaron para evaluar la función del miembro superior.

El DASH es un cuestionario utilizado para medir la funcionalidad de las extremidades superiores31 y cubre una amplia gama de discapacidades físicas y síntomas para medir el impacto de los trastornos de las extremidades superiores en las actividades diarias de un individuo. Se compone de 30 elementos que evalúan los síntomas físicos y las disfunciones en una escala de Likert de 5 puntos. El puntaje oscila entre 0 y 100: cuanto más alto sea el puntaje, mayor será la discapacidad o deterioro de la extremidad superior. 31,32 El DASH se utilizó previamente para evaluar pacientes con SIS y fue decidido a ser confiable y receptivo. 33 Además, el DASH ha sido traducido, adaptado y validado para el idioma brasileño34 y ha tenido una diferencia clínicamente importante mínima (MCID) de N10.2 puntos. 35-37 El SPADI es un cuestionario específico utilizado para evaluar discapacidad y dolor asociados con disfunciones del hombro.38 El cuestionario consta de 13 ítems divididos en 2 subescalas, dolor (5 ítems) y disfunción (8 ítems), con cada ítem puntuado de 0 a 10 puntos. El puntaje final del cuestionario varía de 0 a 100, con puntajes más altos indica una mayor disfunción del hombro.38,39 Los estudios han informó la efectividad del SPADI en la práctica clínica y en la investigación 40,41. El cuestionario también se validó en Brasil 40 y el MCID varía entre 8 y 13 puntos35,37. Protocolo de estudio El investigador B (JFG) explicó el protocolo al participante y realizó el proceso de aleatorización y las intervenciones. Después de la evaluación inicial, los participantes fueron asignados aleatoriamente a uno de los siguientes grupos: grupo 1, que recibió el tratamiento MWM en el primeras 4 sesiones y el tratamiento simulado en las últimas 4 sesiones; y el grupo 2, que recibió el tratamiento simulado en las primeras 4 sesiones y el tratamiento MWM en las últimas 4 sesiones. El orden de las evaluaciones fue goniometría, dinamometría y cuestionarios. Las evaluaciones fueron realizadas por el Investigador A (ALSJ), que estaba cegado al participante asignación.

El tiempo de tratamiento, la ubicación, la temperatura y la humedad se mantuvieron constantes para cada sesión. Setenta y dos horas después de la primera evaluación (preintervención), el tratamiento comenzó con 1 de las 2 condiciones de tratamiento para 4 tratamientos (48 horas de diferencia). Veinticuatro horas después de la cuarta sesión, el segunda evaluación (intercambio) se llevó a cabo; 72 horas después de esto, comenzó el segundo tratamiento con la otra condición de tratamiento. Veinticuatro horas después de la octava sesión, se realizó la última evaluación (postintervención). Tamaño de la muestra El tamaño del efecto se calculó en el sitio web del Laboratorio de Epidemiología y Estadística (www.lee.dante.br)

Los cálculos se basaron en el MDD26 de 8 ° en la flexión activa ROM del hombro, suponiendo una desviación estándar de 8 °, usando una prueba de 2 colas con un α de .05 y un efecto de potencia (β) del 85%. El cálculo del tamaño de muestra dio como resultado 24 participantes, y el tamaño de la muestra final fue de 27 con una tasa de abandono del 10%. Análisis estadístico Los análisis estadísticos se realizaron utilizando el software SPSS, Versión 17 (SPSS Inc., Chicago, Illinois). Se evaluaron dos variables independientes: grupo y evaluación tiempo (preintervención, intercambio, postintervención). Las variables dependientes fueron la ROM sin dolor, la fuerza máxima isométrica y las puntuaciones de los cuestionarios DASH y SPADI.

La prueba de Kolmogorov-Smirnov se utilizó para determinar la distribución normal de las variables. Se aplicó el análisis bidimensional de los modelos de varianza con el factor tiempo como la medida repetida (preintervención, intercambio y postintervención) y grupo de factores como la medida independiente (grupo 1 y grupo 2). En ausencia de interacción grupo por tiempo, el principal factor de tiempo se informó. Los tamaños del efecto dentro del grupo y entre los grupos para todas las variables se calcularon utilizando el coeficiente de Cohen d. Un tamaño de efecto N0.8 se consideró grande, alrededor 0.5 moderado y b0.2 pequeño.42 RESULTADOS Noventa y dos (n = 92) individuos con dolor en el hombro fueron evaluados por su compatibilidad con los criterios de elegibilidad. Veintisiete (edad media ± desviación estándar, 31 ± 8 años, 56% mujeres) cumplieron los criterios de elegibilidad y aceptaron participar en el estudio (Tabla 1). Los participantes se dividieron en el grupo 1 (6 hombres, 8 mujeres), que recibieron el El tratamiento MWM en las primeras 4 visitas y la condición simulada en las últimas 4 visitas, y el grupo 2 (6 hombres, 7 mujeres), que recibió el tratamiento en el orden inverso al del grupo 1 (figura 5, tabla 2). El análisis de varianza de dos vías no reveló un grupo de interacción significativo por tiempo para ningún resultado. Para ROM, aunque no hubo interacción para la rotación externa (F =2.61, P = .08) y abducción (F = 0.12, P = .89), el tiempo del factor principal fue significativo para ambos movimientos (F = 3.39, P = .04, F = 5.90, P = .01, respectivamente) . Por lo tanto, la rotación externa no tuvo diferencias estadísticamente significativas en el análisis post hoc para el factor tiempo, aunque este movimiento aumentó en más de 8 ° en la media en cada evaluación. los el tamaño del efecto fue grande solo entre la preintervención y la postintervención para el grupo 2 y entre los grupos. Finalmente, el rapto aumentó 21.1 ° entre la preintervención y evaluaciones postintervención (P = .01). Ni los movimientos de flexión ni de descifrado fueron estadísticamente significativos en la interacción de grupo por tiempo o en el tiempo del factor principal. Los tamaños del efecto tanto dentro como entre los grupos fueron bajos o ausentes en todos los casos, con la excepción del cambio entre grupos entre la intervención previa y la postintervención; este cambio fue moderado, con el tratamiento del grupo 1 más efectivo que el orden utilizado en el grupo 2 (9.8 °). La fuerza máxima isométrica no tuvo diferencias estadísticamente significativas en el grupo de interacción por tiempo (F = 2.17, P = .16 para la rotación externa, F = 0.76, P = .50 para la abducción, F = 3.15, P = .05 para la reducción; F = 1.41, P = .25 para la flexión) o el tiempo del factor principal. Los tamaños del efecto dentro del grupo fueron bajos para todas las pruebas, pero los valores entre grupos fueron moderados a favor del grupo 1 en ambas evaluaciones para la evaluación externa. prueba de rotación, en intercambio versus período de preintervención para la prueba de abducción, y en postintervención versus preintervención para la prueba de escapulación. No se observó ningún grupo de interacción por tiempo (F = 0.05, P = .95) con DASH, pero el tiempo del factor principal estuvo presente (F = 12.66, P b .01), con diferencias entre preintervención e intercambio (4.1 puntos) y Entre preintervención y postintervención (7.4 puntos), incluso con tamaños de efectos pequeños en todos los casos. Los dominios SPADI y el puntaje total tampoco tuvieron grupo de interacción por tiempo (F = 0.14, P = .87 para la función, F = 0.45, P = .64 para el dolor, F = 0.78, P = .46 para el puntaje total) pero significativo tiempo del factor principal. Por lo tanto, el tiempo del factor principal de la Función SPADI (F = 8.50, P b .01) identificó diferencias entre la preintervención y la postintervención (7.8 puntos). El SPADI Pain y SPADI Total también identificaron el factor principal de tiempo (F = 13.53, P b .01, y F = 13.59, P b .01, respectivamente) con diferencias entre preintervención e intercambio (11.0 y 5.8 puntos, respectivamente) y entre preintervención y postintervención (14.5 y 9.8 puntos, respectivamente). En todos los casos, los tamaños del efecto de los puntajes SPADI fueron bajos o ausentes, con la excepción de SPADI Pain, que tuvo un efecto moderado tamaño entre cada par de evaluaciones.

DISCUSIÓN Este ensayo clínico aleatorizado informa que la técnica de MWM no fue más efectiva que una intervención simulada para mejorar la rotación externa del hombro y la ROM, el dolor y la función de abducción en pacientes con SIS, independientemente de la secuencia de aplicación. Sin embargo, ambas intervenciones fueron ineficaces para promover los cambios en la ROM de escansión y flexión y la fuerza muscular. Se esperaban mayores diferencias entre los grupos, principalmente en la evaluación de intercambio; sorprendentemente, no hubo interacción grupal por tiempo. Por lo tanto, no hubo diferencias relevantes entre los efectos promovidos por la técnica MWM sobre la técnica simulada en cualquier resultado en pacientes con SIS. Aunque algunos ROM aumentaron, la relevancia clínica de los efectos identificados es un punto crítico. El MDD90 de la goniometría del hombro varía entre 4 ° y 9 °. 26 Solo el La ROM de abducción excedió este rango después de la aplicación de ambas intervenciones, y las variaciones de rotación externa se encontraron entre ambos valores límite. De acuerdo con los resultados de la los cuestionarios, los puntajes de los participantes indicaron inicialmente que cada intervención tenía efectos sobre DASH, SPADI Pain y SPADI Total, mientras que era necesario recibir ambas intervenciones para mejorar la Función SPADI. Sin embargo, la relevancia clínica de estos efectos puede ser cuestionado El cambio en DASH no logró el MCID en ninguna evaluación. 35 Solo el SPADI Pain excedió el umbral de 13 puntos establecido como MCID35 en el fin del protocolo de intervención. Sin embargo, SPADI Total y SPADI Pain lograron diferencias de 8 a 13 puntos, lo que también podría considerarse un factor clínicamente relevante mejora. 37 Además, la desviación estándar fue similar o mayor que los puntajes DASH y SPADI, que indica una gran heterogeneidad entre el comportamiento de los participantes. En la práctica clínica, la asociación de técnicas manuales con otras formas de tratamiento para el SIS, como los ejercicios, se basa en evidencia científica moderada a fuerte.7,11,43 Sin embargo, esta combinación no se realizó en el presente estudio, lo que podría haber limitado la magnitud de los resultados de ambas técnicas. Los movimientos activos del hombro comprimen las estructuras que pasan dentro del espacio subacromial en pacientes con SIS, 44 alterando así la cinemática del glenohumeral conjunta.45 Sin embargo, la corrección de estas alteraciones no podría ser apoyada en nuestro estudio como una posible mecanismo para MWM para mejorar el movimiento, el dolor o la función, como se describió previamente, 46 debido a los efectos demostrados por la técnica de simulación. Los cambios en el control del motor y la intensidad del dolor pueden haber contribuido al efecto positivo del MWM41 y la técnica simulada. 18 Las intervenciones simuladas consideradas en estudios previamente publicados, que informaron menos efectividad, se realizaron con menos sesiones17 y carecieron de comparaciones con otras técnicas entre o dentro de los grupos16,17. El diseño de este estudio, con secuencias alternativas de MWM y sham, favoreció la observación de la efectividad de cada intervención. Por lo tanto, el efecto de la técnica simulada, que incluye el efecto placebo 51, es relevante, como se describe en otros trastornos tratados con fisioterapia.52 Desde la perspectiva de la terapia manual, diferentes procesos, como las expectativas y el condicionamiento del participante o del reacciones neurofisiológicas espinales y supraespinales, 18 podrían causar el efecto placebo. 

Limitaciones Este estudio tiene algunas limitaciones. En primer lugar, el mismo terapeuta aplicó ambas condiciones de tratamiento, MWM y simulacro, y pudo introducir sesgo consciente o inconscientemente. En segundo lugar, la ausencia de seguimiento puede perjudicar la observación de las variaciones en los cuestionarios de función, lo que probablemente requiera más tiempo para detectar cambios y puede limitar la aplicación clínica de los resultados. En tercer lugar, este estudio no pudo seguir todas las pautas sugeridas por Mulligan, como la auto-movilización en el hogar y que el paciente asumiera la sobrepresión final al final de cada movimiento. En cuarto lugar, la posible presencia de un efecto remanente de las condiciones de tratamiento. puede haber contaminado los resultados de la primera condición de tratamiento. Se necesitan más estudios, con diferentes dosis de tratamiento, múltiples evaluadores y seguimiento.

Aplicaciones prácticas • Las técnicas de movilización con movimiento y simulada tuvieron efectos beneficiosos en pacientes con SIS. • Los cambios en la movilidad articular, músculo la fuerza y ​​la función son heterogéneas. • Se necesitan más estudios con más sesiones de tratamiento y con un seguimiento  abducción, dolor y función en pacientes con SIS, independientemente de la secuencia de aplicación. Sin embargo, la relevancia clínica de estos efectos es controvertida. Ambas intervenciones fueron ineficaces para aumentar los movimientos de escapulación y flexión y la fuerza muscular. FUENTES DE FINANCIACIÓN Y CONFLICTOS DE INTERESES Este estudio fue financiado por la Coordenação de Aperfeiçamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) para el apoyo financiero. No se informaron conflictos de interés para este estudio.

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Camillas de quiromasaje deportivo. Apta para Reiki.  Tensores metálicos de alta resistencia para la estabilidad. Equipada con accesorios (Apoyabrazos lateral a colchado + apoyafrazos frontal + Cabezal articulado. Regulable y ajustable en 180º + Funda de transporte) Tapizada en polipiel, resistente al aceite y al agua. Regulables en altura de 60cm a 85cm. Respaldo abatible en 10 posiciones (0-70º)Ancho: 70 cm + apoyabrazos: 90cm. Largo: 185 cm + cabezal articulado: 215 cm. Gastosde envío incluidos! VER OFERTA

Palabras Clave: camillas de quiromasaje, camillas de osteopatia, camillas portatiles de estetica, camillas portatiles, camillas para masaje, camillas plegables de madera, camillas plegables de aluminio, camillas de fisioterapia, camillas regulables en altura, camillas academias de quiromasaje, camillas escuelas de técnicas parasanitarias, camillas de quiropractica, camillas de drop, camillas para hacer masaje, camillas baratas, camillas baratas de quiromasaje, camillas resistentes de masaje, camillas ligeras de masaje, camillas estetica, camillas tatuaje, camillas reconocimiento, camillas medicina, camillas masaje deportivo, camillas quiromasaje deportivo, camillas escuelas de masaje, camillas escuelas de osteopatia, camillas academias de masaje, 

camillas de drop

CAMILLAS DE DROP

Camilla de drop  plegable de Masaje de Madera y Aluminio. (Garantía: 2 años) Regulable y ajustable en 180º + Funda de transporte. Apta para Reiki. Tapizada en polipiel, resistente al aceite y al agua. Regulables en altura de 60cm a 85cm. Tensores metálicos de alta resistencia para la estabilidad. Equipada con accesorios: Apoyabrazos l ateral acolchado + apoyafrazos frontal + Cabezal articulado. Regulable y ajustable en 180º + Funda de transporte. Respaldo abatible en 10 posiciones (0-70º ) Largo: 185 cm + cabezal articulado: 215 cm. Ancho: 70 cm + apoyabrazos:90cm

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camillas reconocimiento

CAMILLAS RECONOCIMIENTO

Camilla de reconocimiento plegable de Masaje de Madera y Aluminio.  Tensores metálicos de alta resistencia para la estabilidad. Tapizada en polipiel, resistente al aceite y al agua. Regulables en altura de 60cm a 85cm. Equipada con accesorios: Apoyabrazos l ateral acolchado + apoyafrazos frontal + Cabezal articulado. Regulable y ajustable en 180º + Funda de transporte. Apta para Reiki. Respaldo abatible en 10 posiciones (0-70º ) Largo: 185 cm + cabezal articulado: 215 cm. Ancho: 70 cm + apoyabrazos:90cm(Garantía: 2 años)

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camillas escuelas de tecnicas parasanitarias

CAMILLAS ESCUELAS DE TECNICAS PARASANITARIAS

Camillas para escuelas de tecnicas parasanitarias que se pueden plegar y almacenar en cualquier lugar. Equipada con un sistema de plegado muy práctico y operativo en pocos segundos. 2 asas de alta resistencia para mover la camilla una vez esta fuera de la bolsa de transporte. tapizado polipiel(resistente al agua y aceite). acolchado de espuma de 5 cm de alta calidad. agujero facial con tapón acolchado. funda de transporte con bolsillo exterior para aceites y cremas. cabezal articulado. regulable y ajustable en 180º. precio con iva y transporte incluido. ¡super oferta! www. materialdefisioterapiaonline.es VER OFERTA

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camillas escuela de masaje

CAMILLAS ESCUELAS DE MASAJE

Nuestras camillas para escuelas de masaje estan equipada con un sistema de plegado muy práctico y operativo en pocos segundos. Las principales caracteristicas de estas camillas son: cabezal articulado. regulable y ajustable en 180º. funda de transporte con bolsillo exterior para aceites y cremas. 2 asas de alta resistencia para mover la camilla una vez esta fuera de la bolsa de transporte. tapizado polipiel(resistente al agua y aceite). acolchado de espuma de 5 cm de alta calidad. agujero facial con tapón acolchado. precio con iva y transporte incluido. ¡super oferta! www. materialdefisioterapiaonline.es

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camillas ligeras

CAMILLAS LIGERAS DE MASAJE

Nuestras camillas ligeras de masaje estan equipada con un sistema de plegado muy práctico y operativo en pocos segundos. Las principales caracteristicas de estas camillas son: cabezal articulado. regulable y ajustable en 180º. funda de transporte con bolsillo exterior para aceites y cremas. 2 asas de alta resistencia para mover la camilla una vez esta fuera de la bolsa de transporte. tapizado polipiel(resistente al agua y aceite). acolchado de espuma de 5 cm de alta calidad. agujero facial con tapón acolchado. precio con iva y transporte incluido. ¡super oferta! www. materialdefisioterapiaonline.es

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camillas quiromasaje

CAMILLAS QUIROMASAJE

Nuestras camillas de quiromasaje plegables estan equipadas con un sistema de plegado muy práctico y operativo en pocos segundos. Constan de 2 asas de alta resistencia para mover la camilla una vez esta fuera de la bolsa de transporte. funda de transporte con bolsillo exterior para aceites y cremas. cabezal articulado. regulable y ajustable en 180º. tapizado polipiel(resistente al agua y aceite). acolchado de espuma de 5 cm de alta calidad. agujero facial con tapón acolchado. precio con iva y transporte incluido. ¡super oferta!

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camillas resistentes plegables

CAMILLAS RESISTENTES PLEGABLES

Nuestras camillas resistentes pegables estan equipadas con un sistema de plegado muy práctico y operativo en pocos segundos. 2 asas de alta resistencia para mover la camilla una vez esta fuera de la bolsa de transporte. tapizado polipiel(resistente al agua y aceite). acolchado de espuma de 5 cm de alta calidad. agujero facial con tapón acolchado. funda de transporte con bolsillo exterior para aceites y cremas. cabezal articulado. regulable y ajustable en 180º. precio con iva y transporte incluido. ¡super oferta!

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camillas de medicina

CAMILLAS DE MEDICINA

Camilla de medicina de aluminio o madera. Caracteristicas: Equipada con accesorios (Cabezal articu lado. Regulable y ajustable en 180º + Apoyabrazos lateral acolchado + apoyafrazos frontal + Funda de transporte) . Apta para Reiki. Regulables en altura de 60cm a 85cm. Tapizada en polipiel, resistente al aceite y al agua. Tensores metálicos de alta resistencia para la estabilidad. Respaldo abatible en 10 posiciones (0-70º)Ancho: 70 cm + apoyabrazos: 90cm. Largo: 185 cm + cabezal articulado: 215 cm.¡2 años de garantia!

PalabrasClave:  camillas portatiles, camillas para masaje, camillas plegables de madera, camillas plegables de aluminio, camillas de fisioterapia, camillas regulables en altura, camillas de quiropractica, camillas de drop, camillas para hacer masaje, camillas baratas, camillas baratas de quiromasaje, camillas resistentes de masaje, camillas ligeras de masaje, camillas estetica, camillas tatuaje, camillas reconocimiento, camillas medicina, camillas masaje deportivo, camillas quiromasaje deportivo, camillas escuelas de masaje, camillas escuelas de osteopatia, camillas academias de masaje, camillas academias de quiromasaje, camillas escuelas de técnicas parasanitarias, fabrica camillas plegables de masaje, camillas de quiromasaje, camillas de osteopatia, camillas portatiles de estetica,

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camillas academia de masaje

CAMILLAS ACADEMIA DE MASAJE

Camillas academia de masaje de aluminio o madera. Especificaciones: Regulables en altura de 60 cm a 85cm. Tapizada en polipiel, resistente al aceite y al agua.Apta para Reiki. Tensores metálicos de alta resistencia para la estabilidad. Equipada con accesorios (Cabezal articulado. Regulable y ajustable en 180º + Apoyabrazos lateral acolchado + apoyafrazos frontal + Funda de transporte) Respaldo abatible en 10 posiciones (0-70º)Ancho: 70 cm + apoyabrazos: 90cm. Largo: 185 cm + cabezal articulado: 215 cm.¡2 años de garantia!

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camillas regulables en altura

CAMILLAS REGULABLES EN ALTURA
Camillas regulables en altura para masaje de Madera y Aluminio. Las caracteristicas de estas camillas que podras encontrar en color azul son: Apta para Reiki. Respaldo abatible en 10 posiciones (0-70º ) Largo: 185 cm + cabezal articulado: 215 cm. Ancho: 70 cm + apoyabrazos:90cm.  Resistente al aceite y al agua. Regulables en altura de 60cm a 85cm. Tensores metálicos de alta resistencia para la estabilidad.
Equipada con accesorios: Apoyabrazos lateral acolchado + apoyafrazos frontal + Cabezal articulado: Regulable y ajustable en 180º + Funda de transporte.  Tapizada en polipiel. (Garantía: 2 años) 
Palabras Clave: Fabrica camillas plegables de masaje, camillas plegables de madera, camillas plegables de aluminio, camillas de fisioterapia, camillas regulables en altura, camillas resistentes de masaje, camillas ligeras de masaje, camillas de quiromasaje, camillas de osteopatia, camillas portatiles de estetica, camillas masaje deportivo, camillas quiromasaje deportivo, camillas escuelas de masaje, camillas portatiles, camillas para masaje, camillas escuelas de técnicas parasanitariascamillas de quiropractica, camillas de drop, camillas para hacer masaje, camillas tatuaje, camillas reconocimiento, camillas medicina, camillas escuelas de osteopatia, camillas academias de masaje, camillas academias de quiromasaje, camillas baratas, camillas baratas de quiromasaje,  camillas estetica.

camillas para masaje deportivo

CAMILLAS PARA MASAJE DEPORTIVO

Camillas plegables para masaje deportivo de Madera y Aluminio. Las caracteristicas de estas camillas que podras encontrar en color azul son: Respaldo abatible en 10 posiciones (0-70º ) Largo: 185 cm + cabezal articulado: 215 cm. Ancho: 70 cm + apoyabrazos:90cm. Tapizada en polipiel, resistente al aceite y al agua. Regulables en altura de 60cm a 85cm. Tensores metálicos de alta resistencia para la estabilidad.
Equipada con accesorios: Apoyabrazos lateral acolchado + apoyafrazos frontal + Cabezal articulado: Regulable y ajustable en 180º + Funda de transporte. Apta para Reiki.  (Garantía: 2 años) 
Palabras Clave: Fabrica camillas plegables de masaje, camillas resistentes de masaje, camillas ligeras de masaje, camillas de quiromasaje, camillas de osteopatia, camillas portatiles de estetica, camillas masaje deportivo, camillas quiromasaje deportivo, camillas escuelas de masaje, camillas portatiles, camillas para masaje, camillas plegables de madera, camillas plegables de aluminio, camillas de fisioterapia, camillas regulables en altura, camillas escuelas de técnicas parasanitariascamillas de quiropractica, camillas de drop, camillas para hacer masaje, camillas baratas, camillas baratas de quiromasaje,  camillas estetica, camillas tatuaje, camillas reconocimiento, camillas medicina, camillas escuelas de osteopatia, camillas academias de masaje, camillas academias de quiromasaje  VER OFERTA

camilla para estetica de madera o aluminio

CAMILLA PARA ESTETICA DE MADERA O ALUMINIO

Camilla para estetica de Madera o Aluminio. Características: Largo: 185 cm + cabezal articulado: 215 cm. Ancho: 70 cm + apoyabrazos: 90cm. Respaldo abatible en 10 posiciones (0-70º ) Tapizada en polipiel, resistente al aceite y al agua. Regulables en altura de 60cm a 85cm. Tensores metálicos de alta resistencia para la estabilidad. Equipada con accesorios: Apoyabrazos lateral acolchado + apoyafrazos frontal + Cabezal articulado: Regulable y ajustable en 180º + Funda de transporte. Apta para Reiki.   (Garantía: 2 años) VER OFERTA
Palabras Clave: camillas escuelas de técnicas parasanitarias camillas escuelas de osteopatia, camillas academias de masaje, camillas de osteopatia, camillas portatiles de estetica, camillas portatiles, camillas para masaje, camillas plegables de madera, camillas plegables de aluminio, camillas de fisioterapia, camillas regulables en altura, camillas de quiropractica, camillas de drop, camillas para hacer masaje, camillas baratas, camillas baratas de quiromasaje, camillas resistentes de masaje, camillas ligeras de masaje, camillas estetica, camillas tatuaje, camillas reconocimiento, camillas medicina, camillas masaje deportivo, camillas quiromasaje deportivo, camillas escuelas de masaje,  camillas academias de quiromasaje, fabrica camillas plegables de masaje, camillas de quiromasaje,

camillas de osteopatia

CAMILLAS DE OSTEOPATIA

Camillas de osteopatia plegable de Masaje de aluminio o madera.  [2 años de Garantía] Apta para Reiki. Regulables en altura de 60cm a 85cm. Tensores metálicos de alta resistencia para la estabilidad. Respaldo abatible en 10 posiciones (0- 70º) Largo: 185 cm + cabezal articulado: 215 cm. Ancho: 70 cm + apoyabrazos: 90cm.Tapizada en polipiel, resistente al aceite y al agua. Equipada con accesorios (Apoyabrazos lateral acolchado + apoyafrazos frontal + Cabezal articulado. Regulable y ajustable en 180º + Funda de transporte)

Palabras Clave: Camillas escuelas de técnicas parasanitarias, fabrica camillas plegables de masaje, camillas de quiromasaje, camillas de osteopatia, camillas portatiles de estetica, camillas de drop, camillas para hacer masaje, camillas baratas, camillas baratas de quiromasaje, camillas portatiles, camillas para masaje, camillas plegables de madera, camillas plegables de aluminio, camillas de fisioterapia, camillas regulables en altura, camillas de quiropractica, camillas resistentes de masaje, camillas ligeras de masaje, camillas estetica, camillas tatuaje, camillas reconocimiento, camillas medicina, camillas masaje deportivo, camillas quiromasaje deportivo, camillas escuelas de masaje, camillas escuelas de osteopatia, camillas academias de masaje, camillas academias de quiromasaje, 

camillas plegables baratas

CAMILLAS PLEGABLES BARATAS          VER OFERTA

Camillas plegables baratas de aluminio o madera. Tensores metálicos de alta resistencia para la estabilidad. Respaldo abatible en 10 posiciones (0- 70º). Tapizada en polipiel, resistente al aceite y al agua. Regulables en altura de 60cm a 85cm.  Equipada con accesorios (Apoyabrazos lateral acolchado + apoyafrazos frontal + Cabezal articulado. Ancho: 70 cm + apoyabrazos: 90cm. Regulable y ajustable en 180º + Funda de transporte)Largo: 185 cm + cabezal articulado: 215 cm.[2 años de Garantía]  Apta para Reiki.

Palabras Clave: camillas ligeras de masaje, camillas estetica, camillas tatuaje, fabrica camillas plegables de masaje, camillas de quiromasaje, camillas de osteopatia, camillas portatiles de estetica, camillas baratas, camillas baratas de quiromasaje, camillas resistentes de masaje,  camillas reconocimiento, camillas medicina, camillas masaje deportivo, camillas quiromasaje deportivo, camillas escuelas de masaje, camillas escuelas de osteopatia, camillas academias de masaje, camillas academias de quiromasaje, camillas escuelas de técnicas parasanitariascamillas portatiles, camillas para masaje, camillas plegables de madera, camillas plegables de aluminio, camillas de fisioterapia, camillas regulables en altura, camillas de quiropractica, camillas de drop, camillas para hacer masaje,

 

camillas economicas de quiromasaje

CAMILLAS ECONOMICAS DE QUIROMASAJE

Camilla economicas de quiromasaje de aluminio o madera. Características: Largo: 185 cm + cabezal articulado: 215 cm. Tapizada en polipiel, resistente al aceite y al agua. Regulables en altura de 60cm a 85cm. Apta para Reiki Tensores metálicos de alta resistencia para la estabilidad.  Equipada con accesorios (Apoyabrazos lateral acolchado + apoyafrazos frontal + Cabezal articulado. Regulable y ajustable en 180º + Funda de transporte)Ancho: 70 cm + apoyabrazos: 90cm.[Garantía de 2 años] Respaldo abatible en 10 posiciones (0 -70º).

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camillas de fisioterapia

CAMILLAS DE FISIOTERAPIA

Camillas de fisioterapia plegables de Masaje de Madera y Aluminio. Tapizada en polipiel, resistente al aceite y al agua. Ancho: 70 cm + apoyabrazos: 90cm. Regulables en altura de 60cm a 85cm. Tensores metálicos de alta resistencia para la estabilidad. Apta para Reiki. Equipada con accesorios: Apoyabrazos l ateral acolchado + apoyafrazos frontal + Cabezal articulado. Regulable y ajustable en 180º + Funda de transporte) Respaldo abatible en 10 posiciones (0-70º ) Largo: 185 cm + cabezal articulado: 215 cm. (2años de garantía) camillas escuelas de masaje, camillas escuelas de osteopatia, camillas academias de masaje, camillas academias de quiromasaje, camillas plegables de masaje, camillas de quiromasaje, camillas de osteopatia, camillas portatiles de estetica, camillas de fisioterapia, camillas regulables en altura, camillas de quiropractica, camillas de drop, camillas para hacer masaje, camillas baratas, camillas baratas de quiromasaje, camillas resistentes de masaje, camillas ligeras de masaje, camillas estetica, camillas tatuaje, camillas reconocimiento, camillas medicina, camillas masaje deportivo, camillas quiromasaje deportivo, camillas escuelas de técnicas parasanitarias, camillas portatiles, camillas para masaje, camillas plegables de madera, camillas plegables de aluminio.

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camilla para masaje de madera o aluminio

CAMILLA PARA MASAJE DE MADERA O ALUMINIO

Camilla para masaje de madera o aluminio. Apta para Reiki. Tapizada en polipiel, resistente al aceite y al agua. Regulables en altura de 60cm a 85cm. Equipada con accesorios: Apoyabrazos lateral acolchado + apoyafrazos frontal + Cabezal articulado: Regulable y ajustable en 180º . Respaldo abatible en 10 posiciones (0-70º ) Largo: 185 cm + cabezal articulado: 215 cm. Ancho: 70 cm + apoyabrazos:90cm. (Garantía: 2 años) Tensores metálicos de alta resistencia para la estabilidad. Funda de transporte. 
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camilllas resistentes de masaje – camillas plegables

CAMILLAS RESISTENTES DE MASAJE – CAMILLAS PLEGABLES

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Camillas resistentes de masaje de Madera y Aluminio. Apta para Reiki. Tapizada en polipiel, resistente al aceite y al agua.  Largo: 185 cm + cabezal articulado: 215 cm. Ancho: 70 cm + apoyabrazos: 90cm. Tensores metálicos de alta resistencia para la estabilidad. Equipada con accesorios: Apoyabrazos lateral acolchado + apoyafrazos frontal + Cabezal articulado. Regulable y ajustable en 180º + Funda de transporte) Respaldo abatible en 10 posiciones (0-70º )  Regulables en altura de 60cm a 85cm. (2años de garantía) camillas de drop, camillas para hacer masaje, camillas baratas, camillas plegables de masaje, camillas de quiromasaje, camillas de osteopatia, camillas estetica, camillas tatuaje, camillas reconocimiento, camillas portatiles de estetica, camillas portatiles, camillas de fisioterapia, camillas regulables en altura, camillas de quiropractica, camillas baratas de quiromasaje, camillas resistentes de masaje, camillas ligeras de masaje, camillas medicina, camillas masaje deportivo, camillas quiromasaje deportivo, camillas escuelas de masaje, camillas escuelas de osteopatia, camillas academias de masaje, camillas academias de quiromasaje, camillas escuelas de técnicas parasanitarias, camillas para masaje, camillas plegables de madera, camillas plegables de aluminio,

camilla portatil – camilla de aluminio o madera

CAMILLA PORTATIL – CAMILLA DE ALUMINIO O DE MADERA – OFERTA

Camilla portatil plegable de Masaje de Madera y Aluminio. Tapizada en polipiel, resistente al aceite y al agua. Regulables en altura de 60cm a 85cm.Tensores metálicos de alta resistencia para la estabilidad. Equipada con accesorios: Apoyabrazos l ateral acolchado + apoyafrazos frontal + Cabezal articulado. Regulable y ajustable en 180º + Funda de transporte) Respaldo abatible en 10 posiciones (0-70º ) Largo: 185 cm + cabezal articulado: 215 cm. Ancho: 70 cm + apoyabrazos: 90cm(2años de garantía).  Apta para Reiki. camillas plegables de masaje, camillas para masaje, camillas plegables de madera,  camillas academias de masaje, camillas academias de quiromasaje, camillas escuelas de técnicas parasanitarias camillas plegables de aluminio, camillas de fisioterapia, camillas regulables en altura, camillas de quiropractica, camillas de drop, camillas para hacer masaje, camillas baratas, camillas baratas de quiromasaje, camillas resistentes de masaje, camillas ligeras de masaje, camillas estetica, camillas tatuaje, camillas reconocimiento, camillas medicina, camillas masaje deportivo, camillas quiromasaje deportivo, camillas escuelas de masaje, camillas escuelas de osteopatia, camillas de quiromasaje, camillas de osteopatia, camillas portatiles de estetica, camillas portatiles  VER OFERTA

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CAMAS PORTATILES PARA MASAJE – CAMILLAS ECONOMICAS – OFERTA

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Camas portatiles para masaje de Madera y Aluminio. Tapizada en polipiel, resistente al aceite y al agua. Regulables en altura de 60cm a 85cm. Apta para Reiki. Tensores metálicos de alta resistencia para la estabilidad. Equipada con accesorios: Apoyabrazos lateral acolchado + apoyafrazos frontal + Cabezal articulado. Regulable y ajustable en 180º + Funda de transporte) Respaldo abatible en 10 posiciones 0-70º. Largo: 185 cm + cabezal articulado: 215 cm. Ancho: 70 cm + apoyabrazos: 90cm(Garantíade 2 años) camillas plegables de masaje, camillas de quiromasaje, camillas de osteopatia, camillas para masaje, camillas plegables de madera, camillas portatiles de estetica, camillas portatiles, 

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camilla de masaje plegable – camilla de aluminio – oferta

CAMILLA DE MASAJE PLEGABLE – CAMILLA DE ALUMINIO – OFERTA

Camilla plegable de Masaje de Aluminio o Madera. Apta para Reiki. Tapizada en polipiel, resistente al aceite y al agua. Regulables en altura de 60cm a 85cm. Tensores metálicos de alta resistencia para la estabilidad. Equipada con accesorios: Apoyabrazos la teral acolchado + apoyafrazos frontal + Cabezal articulado. Regulable y ajustable en 180º + Funda de transporte) Respaldo abatible en 10 posiciones (0-70º ) Largo: 185 cm + cabezal articulado: 215 cm. Ancho: 70 cm + apoyabrazos: 90cm.¡2 años de garantía! Palabras Clave: Fabrica camillas plegables de masaje, camillas de quiromasaje, camillas de osteopatia, camillas portatiles de estetica, camillas portatiles, camillas para masaje, camillas plegables de madera, camillas plegables de aluminio, camillas de fisioterapia, camillas regulables en altura, camillas de quiropractica, camillas de drop, camillas para hacer masaje, camillas baratas, camillas baratas de quiromasaje, camillas resistentes de masaje, camillas ligeras de masaje, camillas estetica, camillas tatuaje, camillas reconocimiento, camillas medicina, camillas masaje deportivo, camillas quiromasaje deportivo, camillas escuelas de masaje, camillas escuelas de osteopatia, camillas academias de masaje, camillas academias de quiromasaje, camillas escuelas de técnicas parasanitarias