INTRODUCCIÓN El dolor de hombro afecta la capacidad funcional de un individuo para realizar actividades diarias y genera altos costos socioeconómicos. 1 El dolor de hombro es más frecuente en mujeres y mayores personas y es la tercera queja más común, después del dolor de espalda y el dolor de rodilla, entre las personas con trastornos musculoesqueléticos.2 El diagnóstico más común para el dolor de hombro es el síndrome de compresión del hombro (SIS) 3, que comprende un espectro de alteraciones del espacio subacromial4 y puede afectar el tendón supraespinoso, la bolsa subacromial, el tendón de la cabeza larga del bíceps y la cápsula del hombro aislada o combinados.5 Los medicamentos antiinflamatorios y la terapia física son las primeras opciones para el tratamiento de SIS.6 Aunque la terapia manual es un enfoque común para tratar SIS, 7-11 su efectividad no ha sido bien establecida. La técnica del movimiento con movilización (MWM), un tipo específico de técnica manual, se basa en una combinación de movilizaciones de articulaciones accesorias inducidas por el terapeuta y se asocia con movimientos articulares activos fisiológicos y sin dolor. El objetivo es tratar las restricciones causadas por pequeños fallas mecánicas que generan disfunción conjunta. 12,13

Durante los movimientos activos, los pacientes con SIS presentan movimientos de traslación anormales de la cabeza del húmero en la dirección anterosuperior.14,15 La técnica de MWM permite un mayor rango de movimiento sin dolor (ROM), induciendo efectos biomecánicos o neurológicos.16 Los estudios han informado mejores resultados de MWM en ROM y dolor para SIS en comparación con los grupos control y simulado.16,17 Sin embargo, se necesitan más estudios para determinar la efectividad de la intervención MWM con respecto a las intervenciones manuales simuladas o con placebo, que han producido efectos hipoalgésicos activos, 18 en otros resultados, como la fuerza muscular y función. El objetivo principal de este estudio fue evaluar los efectos inmediatos de MWM en comparación con una técnica simulada en ROM, fuerza pico isométrica y función de pacientes con SIS a través de la aplicación alternativa de ambas intervenciones a 2 grupos de individuos. La hipótesis del estudio fue que la MWM es más efectiva para mejorar los resultados investigados de los pacientes con SIS que la técnica de simulación, independientemente de la secuencia de aplicación. MÉTODOS Diseño del estudio La investigación (número de registro NCT 02463526 en ClinicalTrials.gov) se caracterizó como un único cegado (evaluador cegado), ensayo clínico aleatorizado con medidas repetidas, controlado por la técnica simulada, con la aplicación alternativa de la intervención y técnicas simuladas para ambos grupos. Este estudio se realizó bajo las directrices de la declaración CONSORT. Participantes Los pacientes con dolor compatible con SIS fueron reclutados de la lista de espera de la clínica escolar de terapia física y a través de volantes alrededor de la universidad. El período de reclutamiento fue de marzo a diciembre de 2015. Se utilizaron los siguientes criterios de inclusión: edad entre 18 y 65 años, 19 antecedentes de dolor en el hombro que duró más de 1 semana, 20 dolor localizado en el área anterolateral del hombro consistente con SIS, signos positivos para al menos 1 de las pruebas clínicas para evaluar el SIS (prueba Neer, 4 prueba Hawkins-Kennedy, 21 o prueba Jobe22) asociados con movimiento doloroso durante la elevación del brazo, o dolor durante la rotación externa del hombro con el brazo abducido a 90 ° .20 Debido a que ninguno de los ensayos clínicos solo tiene alta especificidad, se utilizó un grupo de 2 o más pruebas.20,23

Los criterios de exclusión fueron los siguientes: embarazo; epilepsia; cualquier tipo de cáncer; fibromialgia; depresivo síntomas (puntaje ≥9 según lo evaluado por el Inventario de Depresión de Beck) 24; índice de masa corporal mayor a 28 kg / m²20; enfermedades sistémicas; estar bajo la influencia de antiinflamatorios, analgésicos o relajantes musculares durante la evaluación o durante el tratamiento; historia de uso de corticosteroide en el hombro menos de 1 año antes 16; antecedentes de trauma, fractura o cirugía en el cuello o las extremidades superiores 17; signo positivo para la prueba de Sulcus; recibir fisioterapia para el hombro o la columna cervical dentro de los 3 meses previos a la encuesta; historia de dislocación o hombro subluxación; o presentar evidencia clínica de cualquier otro tipo de afectación de los hombros. 19,20 La aleatorización de los individuos a grupos, así como el orden de las evaluaciones ROM y las pruebas de dinamometría, se realizaron antes del comienzo de la investigación utilizando el sitio web randomization.com. El proyecto de investigación fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación (28898014.3.0000.5504) de la Universidad Federal de São Carlos, y todos los voluntarios que aceptaron participar firmaron el formulario de consentimiento. Intervenciones Durante MWM y técnicas simuladas, el paciente permaneció en la misma posición: sentado en una silla con el tronco apoyado, ambos pies planos sobre el piso, y caderas y rodillas en 90 °. Investigador B (JFG), con 8 años de experiencia en terapia manual y experiencia en el concepto Mulligan, estabilizó el hombro opuesto al que se está tratando, dejando las manos libres para trabajar con el hombro afectado. Usando la técnica MWM, el terapeuta posicionó una mano plana sobre la escápula y colocó la eminencia tenar de la otra mano sobre la superficie anterior de la cabeza humeral (Fig 1). El terapeuta aplicó una fuerza deslizante dorsolateral a la cabeza del húmero. Se le pidió al paciente que levantara su brazo en el plano escapular a una velocidad de aproximadamente 30 ° por segundo hasta la aparición del dolor, mientras que el terapeuta apoyaba el deslizamiento del húmero cabeza; el terapeuta fue cuidadoso con el proceso coracoideo debido a su sensibilidad (Fig. 2).

La técnica se explicó primero al paciente y el paciente se familiarizó con el movimiento y la velocidad. Se completaron tres series de 10 repeticiones en cada sesión, con un descanso de 30 segundos entre cada serie. El terapeuta siguió el movimiento de flexión del brazo del paciente, teniendo cuidado de mantener la dirección del vector de fuerza (Fig 3) .12,13,16,17 La condición simulada replicaba la condición de tratamiento con el terapeuta usando un posicionamiento de mano diferente. El terapeuta colocó una mano a lo largo de la clavícula y el esternón y otro en la cara posterior de la cabeza humeral del afectado hombro (Fig 4). Se realizó una simulación de deslizamiento anterior con la aplicación de una fuerza mínima. Se le pidió al paciente que elevara el hombro en el plano escapular hasta que inicio del dolor La cantidad de series, repeticiones y tiempo los intervalos fueron similares a la condición MWM. Evaluaciones Se usó un goniómetro universal (precisión: ± 2 °) para medir la ROM del hombro en rotación externa, abducción, escapulación (elevación en el plano escapular) y flexión. El goniómetro ha tenido una buena fiabilidad intratrater (coeficiente de correlación intraclase [CCI] 0,91-0,99) 25 cuando se utilizaron puntos de referencia corporales consistentes. La diferencia mínima detectable basada en un intervalo de confianza del 90% (MDD90) para la goniometría del hombro es de 8 ° para la flexión, 4 ° para la abducción y 9 ° para la rotación externa.26 La rotación externa se midió con el paciente en decúbito supino, con el brazo en el costado del tronco, el codo flexionado a 90 ° y el antebrazo neutral. El eje del goniómetro se colocó sobre el olécranon, el brazo fijo perpendicular al suelo y el brazo móvil alineado con el cúbito, utilizando la estiloide apófisis del cúbito como referencia. Se le pidió al paciente que girara el hombro externamente. La abducción se midió con el paciente en decúbito supino, el hombro en rotación externa con la palma de la mano hacia arriba y los codos en extensión. El eje del goniómetro se colocó sobre el acromion, con el brazo paralelo a la línea media del esternón y el brazo móvil alineado con la línea longitudinal media del húmero, utilizando el epicóndilo como referencia. El paciente secuestró el brazo hasta el inicio del dolor.

Se midió la separación (elevación en el plano del escapulario) con el paciente sentado en una silla con el tronco apoyado. El eje del goniómetro se localizó en la articulación glenohumeral con el brazo fijo perpendicular al suelo y el brazo móvil alineado con la línea media longitudinal del húmero, utilizando el epicóndilo lateral como referencia. El investigador le pidió al paciente que moviera activamente el brazo en el plano escapular a través de un pequeño arco de movimiento, limitado por una plataforma que define el plano de movimiento. 17 La flexión se midió con el paciente en posición supina; hombro a 0 ° de abducción, aducción y rotación; codo en extensión; antebrazo en neutral de pronación / supinación; y con la palma de la mano hacia el cuerpo. El eje del goniómetro estaba ubicado en el articulación glenohumeral con el brazo fijo alineado con la línea media del tronco y el brazo móvil alineado con la línea media longitudinal del húmero, utilizando el epicóndilo lateral como referencia. Se le pidió al paciente que flexionara el hombro y que se detuviera exactamente al inicio del dolor27. Cada movimiento se realizó 3 veces, y el promedio de estas mediciones se utilizó para el análisis. El participante devolvió el brazo a la posición neutral al final de cada medición, y la medición se repitió.

La dinamometría también fue realizada por el evaluador A usando un dinamómetro manual (Lafayette Instrument Company, Lafayette, Indiana). El individuo se colocó en posición supina sobre una cama y se estabilizó con 2 tiras, una justo debajo de la axila y la otra en la parte superior anterior espina ilíaca para evitar la compensación con el tronco. La resistencia en abducción se aplicó inmediatamente proximal al epicóndilo lateral; se aplicó resistencia en la rotación externa en el antebrazo distal, y la resistencia se aplicó sobre la fosa cubital durante la flexión en el plano escapular. los el individuo ejecutó cada movimiento 3 veces (3 segundos de contracción máxima para cada movimiento con 3 minutos de descansar entre contracciones) y el promedio de estas mediciones fue utilizado para el análisis estadístico. Varios estudios respaldaron la alta confiabilidad test-retest (ICC 0.99) y la confiabilidad intrarater (ICC 0.85-0.99) 28,29 del dinamómetro portátil, con un error estándar de medición N4.27 N (0.44 Kp) 30 y posteriormente un MDD90 de 9.96 N (1.02 Kp). Las discapacidades del brazo, el hombro y la mano (DASH) y el índice de dolor y discapacidad del hombro (SPADI) se utilizaron para evaluar la función del miembro superior.

El DASH es un cuestionario utilizado para medir la funcionalidad de las extremidades superiores31 y cubre una amplia gama de discapacidades físicas y síntomas para medir el impacto de los trastornos de las extremidades superiores en las actividades diarias de un individuo. Se compone de 30 elementos que evalúan los síntomas físicos y las disfunciones en una escala de Likert de 5 puntos. El puntaje oscila entre 0 y 100: cuanto más alto sea el puntaje, mayor será la discapacidad o deterioro de la extremidad superior. 31,32 El DASH se utilizó previamente para evaluar pacientes con SIS y fue decidido a ser confiable y receptivo. 33 Además, el DASH ha sido traducido, adaptado y validado para el idioma brasileño34 y ha tenido una diferencia clínicamente importante mínima (MCID) de N10.2 puntos. 35-37 El SPADI es un cuestionario específico utilizado para evaluar discapacidad y dolor asociados con disfunciones del hombro.38 El cuestionario consta de 13 ítems divididos en 2 subescalas, dolor (5 ítems) y disfunción (8 ítems), con cada ítem puntuado de 0 a 10 puntos. El puntaje final del cuestionario varía de 0 a 100, con puntajes más altos indica una mayor disfunción del hombro.38,39 Los estudios han informó la efectividad del SPADI en la práctica clínica y en la investigación 40,41. El cuestionario también se validó en Brasil 40 y el MCID varía entre 8 y 13 puntos35,37. Protocolo de estudio El investigador B (JFG) explicó el protocolo al participante y realizó el proceso de aleatorización y las intervenciones. Después de la evaluación inicial, los participantes fueron asignados aleatoriamente a uno de los siguientes grupos: grupo 1, que recibió el tratamiento MWM en el primeras 4 sesiones y el tratamiento simulado en las últimas 4 sesiones; y el grupo 2, que recibió el tratamiento simulado en las primeras 4 sesiones y el tratamiento MWM en las últimas 4 sesiones. El orden de las evaluaciones fue goniometría, dinamometría y cuestionarios. Las evaluaciones fueron realizadas por el Investigador A (ALSJ), que estaba cegado al participante asignación.

El tiempo de tratamiento, la ubicación, la temperatura y la humedad se mantuvieron constantes para cada sesión. Setenta y dos horas después de la primera evaluación (preintervención), el tratamiento comenzó con 1 de las 2 condiciones de tratamiento para 4 tratamientos (48 horas de diferencia). Veinticuatro horas después de la cuarta sesión, el segunda evaluación (intercambio) se llevó a cabo; 72 horas después de esto, comenzó el segundo tratamiento con la otra condición de tratamiento. Veinticuatro horas después de la octava sesión, se realizó la última evaluación (postintervención). Tamaño de la muestra El tamaño del efecto se calculó en el sitio web del Laboratorio de Epidemiología y Estadística (www.lee.dante.br)

Los cálculos se basaron en el MDD26 de 8 ° en la flexión activa ROM del hombro, suponiendo una desviación estándar de 8 °, usando una prueba de 2 colas con un α de .05 y un efecto de potencia (β) del 85%. El cálculo del tamaño de muestra dio como resultado 24 participantes, y el tamaño de la muestra final fue de 27 con una tasa de abandono del 10%. Análisis estadístico Los análisis estadísticos se realizaron utilizando el software SPSS, Versión 17 (SPSS Inc., Chicago, Illinois). Se evaluaron dos variables independientes: grupo y evaluación tiempo (preintervención, intercambio, postintervención). Las variables dependientes fueron la ROM sin dolor, la fuerza máxima isométrica y las puntuaciones de los cuestionarios DASH y SPADI.

La prueba de Kolmogorov-Smirnov se utilizó para determinar la distribución normal de las variables. Se aplicó el análisis bidimensional de los modelos de varianza con el factor tiempo como la medida repetida (preintervención, intercambio y postintervención) y grupo de factores como la medida independiente (grupo 1 y grupo 2). En ausencia de interacción grupo por tiempo, el principal factor de tiempo se informó. Los tamaños del efecto dentro del grupo y entre los grupos para todas las variables se calcularon utilizando el coeficiente de Cohen d. Un tamaño de efecto N0.8 se consideró grande, alrededor 0.5 moderado y b0.2 pequeño.42 RESULTADOS Noventa y dos (n = 92) individuos con dolor en el hombro fueron evaluados por su compatibilidad con los criterios de elegibilidad. Veintisiete (edad media ± desviación estándar, 31 ± 8 años, 56% mujeres) cumplieron los criterios de elegibilidad y aceptaron participar en el estudio (Tabla 1). Los participantes se dividieron en el grupo 1 (6 hombres, 8 mujeres), que recibieron el El tratamiento MWM en las primeras 4 visitas y la condición simulada en las últimas 4 visitas, y el grupo 2 (6 hombres, 7 mujeres), que recibió el tratamiento en el orden inverso al del grupo 1 (figura 5, tabla 2). El análisis de varianza de dos vías no reveló un grupo de interacción significativo por tiempo para ningún resultado. Para ROM, aunque no hubo interacción para la rotación externa (F =2.61, P = .08) y abducción (F = 0.12, P = .89), el tiempo del factor principal fue significativo para ambos movimientos (F = 3.39, P = .04, F = 5.90, P = .01, respectivamente) . Por lo tanto, la rotación externa no tuvo diferencias estadísticamente significativas en el análisis post hoc para el factor tiempo, aunque este movimiento aumentó en más de 8 ° en la media en cada evaluación. los el tamaño del efecto fue grande solo entre la preintervención y la postintervención para el grupo 2 y entre los grupos. Finalmente, el rapto aumentó 21.1 ° entre la preintervención y evaluaciones postintervención (P = .01). Ni los movimientos de flexión ni de descifrado fueron estadísticamente significativos en la interacción de grupo por tiempo o en el tiempo del factor principal. Los tamaños del efecto tanto dentro como entre los grupos fueron bajos o ausentes en todos los casos, con la excepción del cambio entre grupos entre la intervención previa y la postintervención; este cambio fue moderado, con el tratamiento del grupo 1 más efectivo que el orden utilizado en el grupo 2 (9.8 °). La fuerza máxima isométrica no tuvo diferencias estadísticamente significativas en el grupo de interacción por tiempo (F = 2.17, P = .16 para la rotación externa, F = 0.76, P = .50 para la abducción, F = 3.15, P = .05 para la reducción; F = 1.41, P = .25 para la flexión) o el tiempo del factor principal. Los tamaños del efecto dentro del grupo fueron bajos para todas las pruebas, pero los valores entre grupos fueron moderados a favor del grupo 1 en ambas evaluaciones para la evaluación externa. prueba de rotación, en intercambio versus período de preintervención para la prueba de abducción, y en postintervención versus preintervención para la prueba de escapulación. No se observó ningún grupo de interacción por tiempo (F = 0.05, P = .95) con DASH, pero el tiempo del factor principal estuvo presente (F = 12.66, P b .01), con diferencias entre preintervención e intercambio (4.1 puntos) y Entre preintervención y postintervención (7.4 puntos), incluso con tamaños de efectos pequeños en todos los casos. Los dominios SPADI y el puntaje total tampoco tuvieron grupo de interacción por tiempo (F = 0.14, P = .87 para la función, F = 0.45, P = .64 para el dolor, F = 0.78, P = .46 para el puntaje total) pero significativo tiempo del factor principal. Por lo tanto, el tiempo del factor principal de la Función SPADI (F = 8.50, P b .01) identificó diferencias entre la preintervención y la postintervención (7.8 puntos). El SPADI Pain y SPADI Total también identificaron el factor principal de tiempo (F = 13.53, P b .01, y F = 13.59, P b .01, respectivamente) con diferencias entre preintervención e intercambio (11.0 y 5.8 puntos, respectivamente) y entre preintervención y postintervención (14.5 y 9.8 puntos, respectivamente). En todos los casos, los tamaños del efecto de los puntajes SPADI fueron bajos o ausentes, con la excepción de SPADI Pain, que tuvo un efecto moderado tamaño entre cada par de evaluaciones.

DISCUSIÓN Este ensayo clínico aleatorizado informa que la técnica de MWM no fue más efectiva que una intervención simulada para mejorar la rotación externa del hombro y la ROM, el dolor y la función de abducción en pacientes con SIS, independientemente de la secuencia de aplicación. Sin embargo, ambas intervenciones fueron ineficaces para promover los cambios en la ROM de escansión y flexión y la fuerza muscular. Se esperaban mayores diferencias entre los grupos, principalmente en la evaluación de intercambio; sorprendentemente, no hubo interacción grupal por tiempo. Por lo tanto, no hubo diferencias relevantes entre los efectos promovidos por la técnica MWM sobre la técnica simulada en cualquier resultado en pacientes con SIS. Aunque algunos ROM aumentaron, la relevancia clínica de los efectos identificados es un punto crítico. El MDD90 de la goniometría del hombro varía entre 4 ° y 9 °. 26 Solo el La ROM de abducción excedió este rango después de la aplicación de ambas intervenciones, y las variaciones de rotación externa se encontraron entre ambos valores límite. De acuerdo con los resultados de la los cuestionarios, los puntajes de los participantes indicaron inicialmente que cada intervención tenía efectos sobre DASH, SPADI Pain y SPADI Total, mientras que era necesario recibir ambas intervenciones para mejorar la Función SPADI. Sin embargo, la relevancia clínica de estos efectos puede ser cuestionado El cambio en DASH no logró el MCID en ninguna evaluación. 35 Solo el SPADI Pain excedió el umbral de 13 puntos establecido como MCID35 en el fin del protocolo de intervención. Sin embargo, SPADI Total y SPADI Pain lograron diferencias de 8 a 13 puntos, lo que también podría considerarse un factor clínicamente relevante mejora. 37 Además, la desviación estándar fue similar o mayor que los puntajes DASH y SPADI, que indica una gran heterogeneidad entre el comportamiento de los participantes. En la práctica clínica, la asociación de técnicas manuales con otras formas de tratamiento para el SIS, como los ejercicios, se basa en evidencia científica moderada a fuerte.7,11,43 Sin embargo, esta combinación no se realizó en el presente estudio, lo que podría haber limitado la magnitud de los resultados de ambas técnicas. Los movimientos activos del hombro comprimen las estructuras que pasan dentro del espacio subacromial en pacientes con SIS, 44 alterando así la cinemática del glenohumeral conjunta.45 Sin embargo, la corrección de estas alteraciones no podría ser apoyada en nuestro estudio como una posible mecanismo para MWM para mejorar el movimiento, el dolor o la función, como se describió previamente, 46 debido a los efectos demostrados por la técnica de simulación. Los cambios en el control del motor y la intensidad del dolor pueden haber contribuido al efecto positivo del MWM41 y la técnica simulada. 18 Las intervenciones simuladas consideradas en estudios previamente publicados, que informaron menos efectividad, se realizaron con menos sesiones17 y carecieron de comparaciones con otras técnicas entre o dentro de los grupos16,17. El diseño de este estudio, con secuencias alternativas de MWM y sham, favoreció la observación de la efectividad de cada intervención. Por lo tanto, el efecto de la técnica simulada, que incluye el efecto placebo 51, es relevante, como se describe en otros trastornos tratados con fisioterapia.52 Desde la perspectiva de la terapia manual, diferentes procesos, como las expectativas y el condicionamiento del participante o del reacciones neurofisiológicas espinales y supraespinales, 18 podrían causar el efecto placebo. 

Limitaciones Este estudio tiene algunas limitaciones. En primer lugar, el mismo terapeuta aplicó ambas condiciones de tratamiento, MWM y simulacro, y pudo introducir sesgo consciente o inconscientemente. En segundo lugar, la ausencia de seguimiento puede perjudicar la observación de las variaciones en los cuestionarios de función, lo que probablemente requiera más tiempo para detectar cambios y puede limitar la aplicación clínica de los resultados. En tercer lugar, este estudio no pudo seguir todas las pautas sugeridas por Mulligan, como la auto-movilización en el hogar y que el paciente asumiera la sobrepresión final al final de cada movimiento. En cuarto lugar, la posible presencia de un efecto remanente de las condiciones de tratamiento. puede haber contaminado los resultados de la primera condición de tratamiento. Se necesitan más estudios, con diferentes dosis de tratamiento, múltiples evaluadores y seguimiento.

Aplicaciones prácticas • Las técnicas de movilización con movimiento y simulada tuvieron efectos beneficiosos en pacientes con SIS. • Los cambios en la movilidad articular, músculo la fuerza y ​​la función son heterogéneas. • Se necesitan más estudios con más sesiones de tratamiento y con un seguimiento  abducción, dolor y función en pacientes con SIS, independientemente de la secuencia de aplicación. Sin embargo, la relevancia clínica de estos efectos es controvertida. Ambas intervenciones fueron ineficaces para aumentar los movimientos de escapulación y flexión y la fuerza muscular. FUENTES DE FINANCIACIÓN Y CONFLICTOS DE INTERESES Este estudio fue financiado por la Coordenação de Aperfeiçamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) para el apoyo financiero. No se informaron conflictos de interés para este estudio.