Introducción
El dolor lumbar inespecífico es una causa común de discapacidad a largo plazo, principalmente en poblaciones económicamente activas (Anderson 1999), con una prevalencia de por vida de 70% a 85% (Anderson 1999, Costa 2007, Loney y Stratford 1999, Silva 2004). Debido a la considerable carga asociada con esta condición, se han encontrado varias intervenciones basadas en evidencia para su manejo (Ferreira 2003, Ferreira 2006, Ferreira 2007, Van Tulder 2000). La evidencia que respalda estas intervenciones generalmente es proporcionada por revisiones sistemáticas y ensayos aleatorizados, y la interpretación de sus resultados debe basarse no solo en la significación estadística sino también en la importancia clínica (Barrett 2005, Chan 2001, Ferreira 2009, Herbert 2000a, 2000b, Van Tulder 2007 ) Recientemente, el concepto del efecto más pequeño que hace que una intervención valga la pena involucrar las opiniones de los receptores de la atención sobre la magnitud de un efecto de intervención que justifica su costos, riesgos e inconvenientes han sido propugnados (Barrett 2005, Barrett 2007, Ferreira 2009). Ferreira y colegas (2009) lo denominaron el “efecto más pequeño que vale la pena” y han demostrado que, en promedio, los pacientes con dolor lumbar inespecífico deben ser “mucho mejores” o 42% mejorados para considerar los costos, riesgos e inconvenientes de la fisioterapia intervención que vale la pena (Ferreira 2009). La información sobre los predictores de las percepciones de los pacientes sobre el menor efecto valioso de la intervención es escasa. Ferreira y sus colegas (2009) encontraron que el efecto mínimo que vale la pena de la intervención de fisioterapia para la lumbalgia se asocia positivamente con la gravedad de los síntomas, pero no con la edad, la duración de los síntomas o la experiencia pasada con fisioterapia. Sin embargo, si los receptores de la atención están involucrados en la decisión de cuánto mejora representa la clínica importancia, es sensato argumentar que sus antecedentes psicosociales pueden influir en sus percepciones de beneficios que valen la pena. El locus de control de salud es un término usado para definir la creencia de una persona sobre las causas de su buena o mala salud. El locus de control se clasifica como interno (el individuo cree que él / ella es responsable de su propia salud), externo (el individuo cree que los demás son responsables de su salud) o el azar (el individuo cree que el azar es responsable de su /su salud). Esta construcción se ha asociado, por ejemplo, con el riesgo y el pronóstico del dolor lumbar (Clays 2007, Koleck 2006, Linton 2000, Waddell y Burton 2001). Además, se esperaría que las personas con dolor lumbar que demuestran un alto nivel de control interno de salud (el individuo crea que él / ella es responsable de su propia salud) concuerden con los objetivos de intervenciones activas tales como ejercicio de control motor ( Braman y Gomez 2004, Hashimoto y Fukuhara 2004). Por el contrario, las personas con dolor lumbar que presentan altos niveles de locus de control externo (el individuo cree que otros son responsables de su salud) estarían más de acuerdo con los objetivos de la pasividad.
intervenciones tales como la terapia de manipulación espinal (Braman y Gomez 2004, Hashimoto y Fukuhara 2004). Argumentamos que estos aspectos de la intervención podrían influir en lo que constituiría su efecto mínimo más valioso. Las preguntas de investigación específicas de este estudio por lo tanto fueron:
1. ¿El locus de control de la salud predice el efecto que vale la pena más pequeño del ejercicio de control motor cuando se ajusta por la gravedad del dolor?
2. ¿El locus de control de la salud predice el efecto más pequeño que vale la pena de la terapia de manipulación espinal cuando se ajusta por la gravedad del dolor?
Se eligieron estas intervenciones porque se ha demostrado que son efectivas para reducir el dolor y la discapacidad en el dolor lumbar crónico (Ferreira 2003, Ferreira 2007) y para prevenir la recurrencia después de un episodio agudo de dolor lumbar.
(Ferreira 2006). Además, se encuentran en cualquier extremo del espectro de participación de los pacientes en la intervención, con ejercicios de control motor que requieren una cantidad significativa de participación, mientras que la terapia de manipulación espinal requiere poca participación de los pacientes.
Método
Diseño
Se realizó un estudio observacional transversal en el que participaron personas con dolor lumbar inespecífico. Los pacientes fueron reclutados de un paciente externo departamentos de fisioterapia de hospitales públicos y clínicas privadas de Belo Horizonte, Brasil. Se estableció contacto con los participantes y se recopilaron todos los datos el día anterior al comienzo de la intervención. En primer lugar, se recogió la gravedad de la contractura y el locus de control de la salud. Luego, se leyó a los participantes un guión estandarizado sobre dos intervenciones de fisioterapia basadas en la evidencia para el dolor lumbar inespecífico (ejercicio de control motor y terapia de manipulación espinal) en orden aleatorio (Ferreira 2009). El guión describió en términos generales y generales cómo se administró la intervención, el número y la duración habitual de las sesiones, y los beneficios, riesgos y costos propuestos de la intervención (consulte el Apéndice 1 sobre los eAddenda para los scripts). La información del número habitual y la duración de las sesiones se obtuvo de un ensayo aleatorizado (Ferreira 2007). Después de la explicación de cada intervención, se preguntó a los participantes qué constituía su efecto más pequeño que valía la pena para cada intervención.
Participantes
Se incluyeron pacientes de ambos sexos si presentaban dolor lumbar inespecífico y tenían entre 18 y 80 años. Se excluyeron si se les había diagnosticado una patología espinal específica, como afectación de la raíz nerviosa, trastornos inflamatorios, fractura o malignidad. Se recogieron las características demográficas de los participantes y la discapacidad relacionada con el dolor de espalda utilizando el cuestionario Roland Morris Disability y el temor al movimiento con la escala TAMPA de Kinesiophobia. Medidas de resultado Los predictores fueron el locus de control de la salud y la gravedad del dolor. Se incluyó la gravedad del dolor, ya que un estudio reciente ha demostrado que está asociado con el menor efecto valioso de las personas con dolor lumbar (Ferreira et al 2009). La gravedad del dolor en los últimos 7 días se midió en una escala de 11 puntos donde 0 no es dolor y 10 es el peor dolor posible. El locus de control de salud se midió utilizando el sistema multidimensional.
Discusión
Los receptores de la atención deben participar en la estimación del efecto que valga la pena más pequeño, de modo que la evidencia provista por los ensayos aleatorizados y los metanálisis pueda utilizarse en la decisión de si las intervenciones son clínicamente significativas. Sin embargo, las percepciones de los pacientes sobre los efectos de intervención que valen la pena pueden verse influenciados por sus creencias acerca de dónde reside la responsabilidad de su salud. Nuestros resultados han demostrado que los pacientes que creen que la responsabilidad recae en el exterior necesitan ver una mejoría mayor para considerar que los ejercicios de control motor valen la pena. Este predictor adicional ahora se puede agregar a la lista de predictores conocidos del efecto más valioso que incluye la gravedad de los síntomas, la edad, la duración de los síntomas y la experiencia pasada con fisioterapia.
La subescala de locus de control externo consta de 6 ítems, cada uno de los cuales va de 1 a 6, por lo que las puntuaciones totales oscilan entre 6 y 36. Por lo tanto, dos pacientes en cada extremo de la escala diferirían en 30 puntos. Nuestra ecuación de predicción sugiere que esto representa una diferencia del 24% en el menor efecto valioso de los ejercicios de control motor, después de ajustar la gravedad de los síntomas. Por lo tanto, durante el curso de la intervención, si un terapeuta puede reducir el locus de control externo al puntaje más bajo posible, las posibilidades de que un paciente esté satisfecho con el efecto de la intervención aumentarían hasta en un 24%. Alterar el locus de control de la salud de las personas con dolor lumbar durante la intervención parece ser prometedor ya que investigaciones previas han demostrado una reducción en la dependencia de los profesionales de la salud como resultado de la terapia cognitiva conductual (Moffett et al 2006). En el presente estudio se utilizó la Forma C de la escala Multidimensional Health Locus of Control, ya que contextualiza las creencias del locus de control de salud con respecto a condiciones de salud específicas, como el dolor lumbar crónico. Investigaciones anteriores han demostrado que sus subescalas son internamente consistentes y unidimensionales (Wallston 1994).
