El objetivo de este estudio fue realizar una revisión sistemática de la eficacia del ejercicio de estabilización específico para el dolor espinal y pélvico. Se identificaron y recuperaron ensayos clínicos aleatorizados que evaluaban el ejercicio de estabilización específico. Los resultados fueron la discapacidad, el dolor, el regreso al trabajo, el número de episodios, el efecto global percibido o la calidad de vida relacionada con la salud. Un solo ensayo informó que el ejercicio de estabilización específico fue más efectivo que ningún tratamiento, pero no más eficaz que el tratamiento de manipulación espinal para el tratamiento del dolor de cabeza cervicogénico y el dolor de cuello asociado. Los ensayos únicos informaron que el ejercicio de estabilización específico fue eficaz para el dolor pélvico y para la prevención de la recurrencia después de un episodio agudo de dolor lumbar, pero no para reducir el dolor o la discapacidad asociada con el dolor lumbar agudo. Los análisis combinados revelaron que, para el dolor lumbar crónico, el ejercicio de estabilización específico fue superior a la atención y educación médica habitual, pero no a la terapia manipuladora, y no se encontró ningún efecto adicional cuando se añadió ejercicio de estabilización específico a un programa de fisioterapia convencional. Un solo ensayo informó que el ejercicio de estabilización específico y un procedimiento quirúrgico para reducir el dolor y la discapacidad en el dolor lumbar crónico fueron igualmente efectivos. La evidencia disponible sugiere que el ejercicio de estabilización específico es efectivo para reducir el dolor y la discapacidad en el dolor lumbar crónico pero no agudo. Los ensayos únicos indican que el ejercicio de estabilización específico puede ser útil en el tratamiento de la cefalea cervicogénica y el dolor de cuello asociado, el dolor pélvico y en la reducción de la recurrencia después del dolor lumbar agudo.
El dolor espinal es común. Hay una prevalencia de por vida de 35-40% para el dolor cervical (Bovim et al 1994), 11-15% para el dolor torácico (Awwad y cols. 1991, Williams et al 1989), 60-70% para el dolor lumbar (Waddell 1998) y 15% para el dolor pélvico (Maigne et al 1996). A pesar de los intentos de encontrar factores comunes que relacionen el dolor de origen espinal y pélvico con una etiología precisa, se desconoce la causa de la mayoría del dolor espinal. La falta de datos diagnósticos ha llevado a muchas teorías que proponen la causalidad del dolor espinal. Panjabi (1992a) propuso un mecanismo para el desarrollo y la recurrencia del dolor espinal. Su modelo de estabilidad espinal supone que tres sistemas, los sistemas articulares, musculares y neuronales, trabajan juntos para proporcionar estabilización al controlar el movimiento intervertebral. Esta teoría también se ha ampliado al control de las articulaciones pélvicas (Vleeming et al 1997). De acuerdo con la teoría de Panjabi, se han informado cambios en el reclutamiento de músculos espinales profundos específicos que se cree que son responsables del control de la estabilidad espinal en personas con dolor espinal. El inicio de la actividad del músculo abdominal profundo, transversus abdominis, se retrasa en personas con episodios recurrentes de dolor lumbar (Hodges y Richardson 1996, 1998). Se han identificado cambios atróficos en los multífidos, un músculo paraespinal profundo, después de episodios de dolor lumbar (Rantanen et al 1993, Hides et al 1996). Otros teóricos han argumentado la importancia de músculos estabilizadores específicos en la etiología del dolor pélvico (Vleeming et al 1997, Richardson et al 1999) y cervical (Watson y Trott 1993). A partir de esta literatura, se ha desarrollado un protocolo para reentrenar el control de los músculos estabilizadores alrededor de la columna vertebral y la pelvis (Richardson et al 1999). Típicamente, durante la implementación del protocolo de ejercicio de estabilización específico, se enseña al paciente a reclutar los músculos profundos de la columna vertebral y reducir gradualmente la hiperactividad no deseada de otros músculos. La progresión se logra incorporando la cocontracción de los músculos estabilizadores en tareas funcionales (Richardson et al 1999). A pesar de la popularidad del protocolo específico de ejercicio de estabilización en el tratamiento del dolor espinal y pélvico (Stuge et al 2004) no existe una revisión sistemática de la eficacia de esta intervención. El objetivo de este estudio fue realizar una revisión sistemática de los efectos del ejercicio de estabilización específico para el dolor espinal o pélvico cuando se comparó esta intervención con placebo, ningún tratamiento, otro tratamiento activo o cuando se agregó ejercicio de estabilización específico como suplemento a otro intervenciones.
Método
Criterios para la inclusión de los ensayos Para ser incluidos en la revisión, los estudios debían ser ensayos clínicos aleatorizados informados en cualquier idioma. Los participantes tenían que ser adultos con síntomas en el área cervical, torácica, lumbar o pélvica. Los síntomas podrían referirse a los brazos (desde la columna cervical y torácica) o a las piernas (desde la columna lumbar o la pelvis). Los estudios debían mencionar explícitamente que al menos un grupo de tratamiento recibió un “ejercicio de estabilización específico” o describir el ejercicio como dirigido a activar, entrenar o restablecer la función de estabilización de músculos específicos de la columna vertebral y la pelvis tales como flexores profundos del cuello, multifidus, transversus abdominis, diafragma o músculos del piso pélvico. El ejercicio de estabilización específico se puede administrar de forma aislada o junto con otras terapias. Se tuvieron que informar las medidas de al menos uno de los siguientes resultados: discapacidad, dolor, regreso al trabajo, cantidad de episodios, efecto global percibido o calidad de vida relacionada con la salud.
Identificación y selección de ensayos
Se realizaron búsquedas en MEDLINE (1966 a marzo de 2004), EMBASE (de 1974 a marzo de 2004), CINAHL (de 1982 a marzo de 2004) y PEDro (en marzo de 2004). OVID se utilizó para buscar en todas las bases de datos, excepto PEDro. Los términos para las búsquedas de OVID incluyeron una combinación de encabezados de materia y palabras de texto relacionadas con los dominios de ensayos controlados aleatorios y dolor de espalda descritos por Cochrane Back Review Group (van Tulder et al 2003) y [(segmentos específicos o estabilizados o multifidus) o transversos o flexores profundos del cuello o piso pélvico) .mp y (ejercicio o entrenamiento $). mp]. Un revisor (PF) evaluó los resultados de búsqueda para los estudios potencialmente elegibles, y dos revisores (PF, MF) revisaron de forma independiente los documentos para determinar su elegibilidad. Un tercer revisor independiente (RH) resolvió cualquier desacuerdo sobre la inclusión de los ensayos. Si los criterios de selección no se describieron claramente (un ensayo), se estableció contacto con el autor para su aclaración. Se realizó un consenso de los investigadores si no se podía contactar a los autores. Los investigadores involucrados en el área fueron contactados para los ensayos que se están llevando a cabo actualmente. El seguimiento de citas también se realizó al examinar manualmente las listas de referencias de los ensayos elegibles y al usar ISI Web of Science para ubicar los estudios que citan los documentos elegibles. Evaluación de la calidad de los ensayos La calidad de los ensayos se evaluó mediante la escala PEDro (Maher et al 2003). Esta escala se basa en la lista Delphi (Verhagen et al 1998) y evalúa la presencia o ausencia de 10 criterios metodológicos. Los ensayos se excluyeron de los análisis posteriores si no se alcanzaba una puntuación umbral de tres puntos. La mayoría de los ensayos ya habían sido evaluados al menos dos veces por evaluadores capacitados de la base de datos PEDro (www.pedro.fhs.usyd.edu.au). Cuando los ensayos no se incluyeron en PEDro o no se evaluaron previamente dos veces, dos investigadores los calificaron de forma independiente.
Análisis de eficacia del tratamiento
Tamaño del efecto para los ensayos individuales Para los resultados continuos se calculó la media y el intervalo de confianza del 95% para la diferencia entre los grupos de los puntos finales o los puntajes de cambio (Green et al 2001). Cuando se proporcionaron datos dicotómicos, se calculó el riesgo relativo (RR) (Oxman 1994). Utilizamos las fórmulas para los cálculos de datos binarios y continuos descritos por Fleiss (Fleiss 1993). Tamaño del efecto para las estimaciones agrupadas de los ensayos múltiples Cuando los ensayos se consideraron suficientemente homogéneos se agruparon de acuerdo con la ubicación del dolor (cervical, torácica, lumbar, pélvica), los resultados (discapacidad, dolor, número de episodios, efecto global percibido, regreso al trabajo), duración media de los síntomas (menos de tres meses para el dolor agudo, tres meses o más para el dolor crónico) y las comparaciones del tratamiento. Las estimaciones agrupadas se obtuvieron utilizando un modelo de efectos aleatorios. Las escalas de dolor, discapacidad y calidad de vida se convirtieron a 0-100 escalas. Los datos individuales se presentaron siguiendo la definición de seguimiento corto (<3 meses), intermedio (> 3 y <12 meses) y largo plazo (≥ 12 meses) propuesto por el Grupo de revisión Cochrane Back (Van Tulder y otros 2003).
Resultados
Ensayos incluidos Las búsquedas en la base de datos identificaron 194 estudios; los resúmenes de 19 estudios sugirieron que eran potencialmente elegibles para la inclusión, pero solo 13 cumplieron los criterios de inclusión y se conservaron después de la evaluación de la calidad. De los 13 artículos incluidos, dos compartieron datos de un ensayo, dando un total de 12 ensayos discretos con datos suficientes para estimar los tamaños del efecto (Tabla 1). Los resultados evaluados más comúnmente fueron dolor (12 ensayos) y discapacidad (12 ensayos). Calidad de vida se evaluó en dos ensayos (Goldby et al 2000, Niemisto et al 2003) y recurrencia en un solo ensayo (Hides et al 2001). Calidad de los ensayos Los puntajes de calidad variaron de 4 a 8 puntos de un máximo de 10 puntos (media ± DE, 6,5 ± 1,1) (Tabla 2). Todos los ensayos incluidos alcanzaron nuestro umbral de calidad (3 puntos). Los problemas más comunes fueron no cegar a los sujetos (los 12 ensayos), no cegar al terapeuta (los 12 ensayos) y no ocultar la asignación (6 ensayos). El cegamiento efectivo de sujetos o terapeutas es difícil o imposible en estos ensayos.
Eficacia del tratamiento
Cefalea cervicogénica y dolor de cuello asociado Un ensayo (Jull et al 2002) (puntaje de calidad = 8) investigó el efecto del ejercicio de estabilización específico en pacientes con cefalea cervicogénica y dolor de cuello asociado. El ejercicio de estabilización solo se comparó con ningún tratamiento, terapia de manipulación espinal y una combinación de ejercicios de estabilización específicos y terapia de manipulación espinal. Todos los efectos se informan en una escala de 0-100. Para el dolor de cuello, el ejercicio de estabilización específico fue más eficaz que ningún tratamiento para reducir la discapacidad a corto plazo (efecto = -7, CI -13 a -2) y a largo plazo (efecto = -9, IC -14 a -4) ( Figura 1), pero no más eficaz que la terapia de manipulación espinal para reducir la discapacidad a corto plazo (efecto = 0, IC -6 a 6) o a largo plazo (efecto = -5, IC -10 a 1). Cuando se agregó a la terapia de manipulación espinal, el ejercicio de estabilización específico fue más efectivo que ningún tratamiento para reducir la discapacidad a corto plazo (efecto = -9, CI -13 a -4) y a largo plazo (efecto = -8, IC -13 a -3) pero no más eficaz que la terapia de manipulación espinal sola a corto plazo (efecto = -1, IC -6 a 4) oa largo plazo (efecto = -3, CI -8 a 2). Para la cefalea cervicogénica, el ejercicio de estabilización específico fue más efectivo que ningún tratamiento para reducir la intensidad del dolor de cefalea a corto plazo (efecto = -18, IC -28 a -9) y a los 12 meses (efecto = -15, IC -25 a – 5). El ejercicio de estabilización específico no fue más efectivo que la terapia de manipulación espinal en la reducción intensidad del dolor de cabeza a corto plazo (efecto = -3, CI -12 a 7) o a largo plazo (efecto = -6, IC -16 a 5). Cuando se agregó a la terapia de manipulación espinal, el ejercicio de estabilización específico fue más efectivo que ningún tratamiento para reducir la intensidad del dolor de cabeza a corto plazo (efecto = -19, CI -29 a -10) o largo plazo (efecto = -14, IC -23 a -4) pero no cuando se compara con la terapia de manipulación espinal sola en el corto (efecto = -4, IC -13 a 6) o a largo plazo (efecto = -4, IC -14 a 6). Dolor pélvico Un ensayo (Stuge et al 2004) (puntaje de calidad = 6) comparó el ejercicio de estabilización específico más un programa de fisioterapia convencional (modalidades, terapia espinal manipulativa y asesoramiento ergonómico) con un programa de fisioterapia convencional solo para pacientes con dolor pélvico. Cuando se agregó a un programa de fisioterapia convencional, el ejercicio de estabilización específico fue más efectivo que la fisioterapia convencional solo para todos los resultados en ambas ocasiones de evaluación (hasta 12 meses) con estimaciones de efectos de 20-27 puntos (Figura 1). Dolor lumbar agudo Un ensayo (Hides et al 1996) (puntaje de calidad = 7) comparó el ejercicio de estabilización específico más el tratamiento médico con el tratamiento médico solo para el dolor lumbar agudo. No hubo efecto del ejercicio de estabilización específico sobre el dolor (efecto = -5, CI -25 a 15) o discapacidad (efecto = 0, IC -14 a 14). Sin embargo, la adición de ejercicio de estabilización específico al tratamiento médico redujo sustancialmente la recurrencia al año (RR = 0,36; IC: 0,18 a 0,72) y 2 años (RR = 0,51; IC: 0,30 a 0,84) (Figura 2). Dolor lumbar crónico Dos ensayos compararon el ejercicio de estabilización específico con la atención habitual. O’Sullivan et al (1997) (puntaje de calidad = 7) examinaron los efectos del ejercicio de estabilización específico en comparación con un grupo de control que recibió tratamiento a discreción del médico general. Goldby et al (2000) (puntaje de calidad = 6) examinaron los efectos del ejercicio de estabilización específico en comparación con una educación folleto. Los efectos y los intervalos de confianza del 95% para todos los seguimientos se muestran en la Figura 3. El análisis agrupado (Figura 4) indicó que el ejercicio de estabilización específico fue sustancialmente más efectivo que la atención habitual para reducir el dolor a corto plazo (efecto = -21, CI -32 a -9) y mediano plazo (efecto = -24, CI -38 a -11). El ejercicio de estabilización específico no fue más efectivo que la atención habitual para reducir la discapacidad a corto plazo (efecto = -5, CI -12 a 1) pero fue más efectivo a mediano plazo (efecto = -9, IC -16 a -2) . Dos ensayos (Goldby et al 2000, Rasmussen et al 2003) (puntaje de calidad = 6) examinaron el efecto del ejercicio de estabilización específico en comparación con el tratamiento manipulador espinal (Figura 3). El análisis agrupado indicó que el ejercicio de estabilización específico produjo reducciones en el dolor o la discapacidad que eran similares a la terapia de manipulación espinal en el seguimiento a corto y largo plazo (Figura 5). Dos ensayos (Moseley 2002, Niemisto et al 2003) (puntuaciones de calidad = 6 y 8) examinaron el efecto del ejercicio de estabilización específico como parte de un programa de tratamiento de fisioterapia (combinado con terapia de manipulación espinal y educación) en comparación con educación (Niemisto et al 2003) o gestión médica (Moseley 2002). El tratamiento de fisioterapia, incluido el ejercicio de estabilización específico, fue más eficaz que el tratamiento o la educación médica para reducir el dolor y la discapacidad a corto plazo (efecto sobre el dolor = -11, CI -13 a -9, efecto sobre la discapacidad = -20, CI -27 a – 13) (Moseley 2002), y de mediano plazo (efecto sobre el dolor = -11, CI -18 a -5, efecto sobre la discapacidad = -4, IC -7 a -1) (Niemisto et al 2003) (Figura 6) . A largo plazo, el tratamiento de fisioterapia que incluía ejercicios de estabilización específicos fue más efectivo que el tratamiento médico para reducir el dolor y la discapacidad (efecto sobre el dolor = -9, CI -15 a -3, efecto sobre la discapacidad = -12, CI -20 a -5) (Moseley 2002 ), más efectivo que la educación para reducir el dolor (efecto = -7, CI -13 a 0), pero no discapacidad (efecto = -3, IC -6 a 0) (Niemisto et al 2003). El tratamiento de fisioterapia, incluido el ejercicio de estabilización específico, mejoró marginalmente la calidad de vida cuando comparado con la educación en el mediano plazo (efecto = -2, CI -4 a 0) pero no a largo plazo (efecto = -1, IC -3 a 1) (Niemisto et al 2003). Un ensayo (Brox et al 2003) (puntaje de calidad = 8) examinó el efecto del ejercicio de estabilización específico y la educación en comparación con la cirugía (fusión espinal) y el tratamiento de fisioterapia (consejo y ejercicio) para pacientes con degeneración discal. Ambos grupos experimentaron reducciones similares en el dolor (efecto = 9, CI -4 a 22) y discapacidad (efecto = 3, IC -7 a 13) en el seguimiento a largo plazo. Tres ensayos (Cairns et al 2000, Kladny et al 2003, Koumantakis et al 2003) (puntuaciones de calidad = 6, 4 y 7) examinaron el efecto del ejercicio de estabilización específico añadido al tratamiento de fisioterapia convencional que incluía terapia de manipulación espinal y estiramiento (Kladny et al. al 2003), terapia de manipulación espinal, modalidades y ejercicio (Cairns et al 2000), y ejercicio general (Koumantakis) et al 2003) en comparación con el tratamiento de fisioterapia convencional solo (Figura 6). El análisis agrupado indicó que la fisioterapia convencional complementada con ejercicios de estabilización específicos produjo reducciones similares en el dolor o la discapacidad a la fisioterapia convencional sola a corto plazo. seguimiento (Figura 7).
