Abstracto
El mareo cervicogénico (EGC) es un síndrome clínico caracterizado por la presencia de mareos y dolor de cuello asociado. No hay pruebas clínicas o de laboratorio definitivas para CGD y, por lo tanto, CGD es un diagnóstico de exclusión. Puede ser difícil para los profesionales de la salud diferenciar CGD de otros trastornos vestibulares, médicos y vasculares que causan mareos, que requieren un alto nivel de habilidad y una comprensión profunda de las pruebas y medidas adecuadas para controlar con precisión o descartar diagnósticos competitivos. En consecuencia, el propósito de este documento es proporcionar un enfoque de diagnóstico sistemático para permitir que los proveedores de atención médica diagnostiquen con precisión CGD. Esta narración esbozará un proceso gradual para evaluar pacientes que pueden tener CGD y proporcionará los pasos para excluir diagnósticos que pueden presentar síntomas similares a los observados en CGD, incluidos trastornos vestibulares centrales y periféricos, migraña vestibular, conmoción laberíntica, disfunción de la arteria cervical y trastorno asociado al latigazo cervical.

Fondo
CGD fue descrito por primera vez como “vértigo cervical” por Ryan y Cope en 1955, y en ocasiones se ha considerado un diagnóstico controvertido [1]. La condición también se ha denominado vértigo propioceptivo, vértigo cervicogénico y vértigo cervical; sin embargo, dado que el vértigo verdadero raramente es un síntoma visto en personas con CGD, ahora se denomina generalmente mareo cervicogénico [2]. El mareo cervicogénico se caracteriza por la presencia de desequilibrio, inestabilidad, desorientación, dolor de cuello, rango de movimiento cervical (ROM) limitado, y puede estar acompañado de dolor de cabeza [2, 3]. La columna cervical puede considerarse la causa del mareo cuando se excluyen todas las demás causas potenciales de mareo. Para ser considerado CGD, el mareo debe estar estrechamente relacionado con los cambios en la posición de la columna cervical o el movimiento de la articulación cervical [4]. Aunque la etiología sigue siendo desconocida, muchos casos de CGD se han diagnosticado después de la lesión por latigazo cervical, o se han asociado con disfunciones inflamatorias, degenerativas o mecánicas de la columna cervical [5, 6].
No se comprende completamente qué causa los síntomas de desequilibrio, inestabilidad y desorientación. Algunos han sugerido la presencia de inserciones propioceptivas cervicales defectuosas como un factor contribuyente [7]. Se ha propuesto que una interrupción de las señales aferentes normales de los propioceptores cervicales superiores al núcleo vestibular da como resultado una representación incorrecta de la orientación de la cabeza y el cuello en el espacio [8]. Otra posible causa de estas señales aferentes anormales es el dolor [6].
En la actualidad, CGD es un diagnóstico de exclusión. Existe un diagnóstico de exclusión en situaciones en las que ninguna prueba única puede diagnosticar la afección y el diagnóstico no se puede verificar mediante los resultados, las imágenes, los valores de laboratorio o los signos y / o síntomas únicos [9]. Los diagnósticos de exclusión son un reto para los profesionales de la salud porque requieren altos niveles de habilidades clínicas y una sólida comprensión de la secuencia de las pruebas adecuadas y las medidas necesarias para descartar o establecer diagnósticos competitivos. Existen muchas causas de mareos, que incluyen numerosos medicamentos y una gran variedad de problemas vestibulares, cardiovasculares, metabólicos, neurológicos, psicológicos y de la vista. Por lo tanto, un proceso minucioso y gradual para excluir diagnósticos con presentación de síntomas similar a CGD sería una herramienta clínicamente útil para el diagnóstico diferencial de EGC.
Reneker et al. [10] realizaron un estudio Delphi para evaluar la utilidad percibida de diferentes pruebas clínicas para diferenciar entre causas cervicogénicas y otras causas de mareo después de una conmoción cerebral relacionada con el deporte. Los autores no encontraron consenso entre los profesionales de la salud con respecto a las pruebas apropiadas para identificar CGD. La falta de consenso con respecto a las pruebas para CGD fue interprofesional.
Teniendo en cuenta la naturaleza enigmática de CGD, un proceso sistemático es una herramienta pragmática para el diagnóstico diferencial de CGD. El objetivo de esta narrativa es proporcionar un proceso paso a paso para el diagnóstico de CGD, con la utilización de una regla de exclusión, regla en el paradigma. La determinación de qué herramientas de evaluación utilizar y el orden en que se realiza el examen queda a discreción del médico.

Texto principal
Nuestro proceso de razonamiento clínico propuesto paso a paso para el diagnóstico de CGD se describe en la figura 1. Para descartar diagnósticos competitivos, se necesitan pruebas que tengan bajas razones de verosimilitud negativas (LR-) y una alta sensibilidad posterior para disminuir la probabilidad posterior a la prueba de la condición cuando el hallazgo es negativo. Por el contrario, las pruebas que tienen altas razones de probabilidad positivas (LR +) y la alta especificidad posterior se utilizan para gobernar en una condición.
Las sensibilidades, especificidades y razones de verosimilitud de las pruebas relevantes se enumeran en la Tabla 1. Las descripciones y explicaciones de las pruebas se enumeran en la Tabla 2. La información general y los detalles de cada paso se presentan en las siguientes secciones.

Proceso paso a paso para el diagnóstico de mareos cervicogénicos

Paso 1: Historial del paciente
Para determinar si un paciente tiene potencialmente CGD, es esencial aclarar los síntomas y la naturaleza del inicio. Para que la CGD sea considerada, el paciente debe tener un historial de patología del cuello y también experimentar mareos que tienen una estrecha relación temporal con el inicio de los síntomas de la columna cervical. No se debe considerar el mareo cervicogénico si el paciente no tiene dolor de cuello. El dolor de cuello puede ocurrir en reposo, con movimiento o con palpación. Los síntomas causados ​​por EGC deben ser exacerbados por movimientos que provocan dolor en el cuello y deben disminuir con intervenciones que alivien el dolor de cuello.
Es imprescindible obtener un historial minucioso del paciente como primer paso en el proceso de diagnóstico para identificar señales de alarma, comenzar a descartar patologías competitivas y priorizar las patologías que mejor se ajustan a la descripción del inicio, los signos y los síntomas. La Tabla 3 detalla las presentaciones clínicas típicas de CGD y las patologías que pueden presentarse con síntomas similares. La información importante para buscar pacientes con mareos y dolor de cuello incluye la presencia de factores de riesgo cardiovascular, antecedentes de migrañas, síntomas de tinnitus o plenitud auditiva, oscilopsia y síntomas exacerbados por el esfuerzo, cambios de posición, ambientes ocupados o actividades específicas.
La naturaleza de los síntomas del paciente puede ayudar a determinar la causa del mareo. Es importante aclarar la calidad del “vértigo” o “mareo” informado, ya que hay una gran inconsistencia en el uso de estos términos.
El Diccionario Médico Ilustrado de Dorland [11] define el vértigo como una ilusión de movimiento; una sensación como si el mundo externo estuviera girando alrededor del individuo (vértigo objetivo), o como si el individuo estuviera girando en el espacio (vértigo subjetivo). El vértigo no es un síntoma que surge de la columna cervical, sino que es causado por trastornos vestibulares periféricos o lesiones dentro de las vías vestibulares del sistema nervioso central.
La duración de los síntomas es otro aspecto importante de la historia subjetiva que ayuda a diferenciar CGD de otras patologías. La duración de los síntomas de CGD puede variar de días a meses o años. Cada episodio de mareo generalmente dura de minutos a horas [3].
La duración típica de los síntomas para cada patología discutida se puede encontrar en la Tabla 3.
Existen numerosas causas vestibulares de mareo con presentaciones características que pueden ayudar a distinguir cada una de CGD. La enfermedad de Ménière es un trastorno vestibular crónico caracterizado por ataques episódicos de plenitud auditiva,
vértigo y pérdida de audición [12, 13]. Sin embargo, el mareo cervicogénico generalmente no incluye la plenitud auditiva, el tinnitus o la pérdida de la audición. La presencia de estos síntomas no es determinante en la enfermedad de Ménière, pero sí disminuye la probabilidad de que la CGD esté implicada.
El vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) es la patología vestibular más común. El BPPV ocurre cuando los cristales de carbonato de calcio (otoconia) se desprenden del utrículo y migran a uno de los tres canales semicirculares ubicados en el oído interno. El VPPB se presenta como un vértigo asociado con cambios en la posición de la cabeza en relación con la gravedad. El vértigo asociado con VPPB se acompaña de nistagmo. El patrón más común de nistagmo que se observa en el BPPV es un nistagmo torsional y de latido mixto, pero la dirección del nistagmo varía según el canal semicircular afectado.
Si un paciente tiene síntomas de vértigo acompañado de nistagmo en respuesta a la posición cambiante de la cabeza en el espacio, entonces BPPV es más probable que CGD. En un estudio que comparó BPPV con CGD, se encontraron sensaciones de “embriaguez” y “desmayo” en ambos grupos, sin embargo, estos síntomas fueron reportados significativamente más frecuentemente por el grupo CGD que el grupo BPPV, mientras que la sensación rotatoria y la duración de los síntomas duraron solo unos pocos segundos fueron significativamente más comunes en el grupo BPPV.

También se descubrió que el movimiento cervical del cuello, la fatiga, la ansiedad y el estrés son los factores desencadenantes más comunes para la exacerbación de los síntomas en el grupo CGD en comparación con el grupo BPPV.
Un paciente con una pérdida vestibular aguda, unilateral y periférica debido a laberintitis o neuronitis vestibular generalmente se presentará con marcado vértigo y desequilibrio, con náuseas y posiblemente vómitos asociados. Además, el paciente se presentará de forma aguda con nistagmo horizontal espontáneo de dirección fija en luz ambiente. A medida que los signos y síntomas agudos se disipan, el paciente puede tener una variedad de síntomas, que incluyen mareos, sensibilidad al movimiento, desequilibrio, dificultad para concentrarse, tinnitus y pérdida de audición [15]. El informe subjetivo es útil para diferenciar la pérdida vestibular de CGD porque los pacientes con CGD generalmente no tienen tinnitus, pérdida de audición o vértigo.
Las migrañas vestibulares se han descrito como la causa más común de vértigo recurrente [16]. Consulte la Tabla 3 para conocer los criterios específicos desarrollados por The International Headache Society para diagnosticar una migraña vestibular. Los síntomas clave que con frecuencia se presentan en la migraña vestibular, pero no en la EGC, son aura, vértigo verdadero, dolores de cabeza palpitantes, sensibilidad a la estimulación sensorial auditiva o visual, y cambios oculomotores [17]. Los pacientes con migraña vestibular generalmente no experimentan mareos relacionados con el dolor o la disfunción mecánica del cuello.
La conmoción laberíntica es un trastorno vestibular que puede simular los síntomas de CGD debido a la presencia de mareos y dolor de cuello cervical [3]. Distinguir entre CGD y la conmoción cerebral laberíntica se complica por el hecho de que tanto la conmoción cerebral laberíntica como la CGD se pueden atribuir a un trauma. La conmoción cerebral laberíntica a menudo incluye signos y síntomas similares a los de una pérdida vestibular periférica (como se describió anteriormente), incluida la pérdida de la audición, el tinnitus y el mareo.
La disfunción arterial cervical (CAD) y el trastorno asociado al latigazo cervical (WAD) son patologías no vestibulares que pueden simular CGD. La disfunción arterial cervical es un término que a veces se usa incorrectamente de manera intercambiable con la insuficiencia vertebrobasilar (VBI). Sin embargo, el VBI se refiere solo a la disminución del flujo sanguíneo en las arterias vertebrobasilares, mientras que CAD se refiere al flujo sanguíneo restringido en cualquiera de las arterias cervicales, incluidas las arterias carótidas internas [19]. Hay muchas causas subyacentes potenciales de CAD, que incluyen, entre otras, aterosclerosis, trombosis, anomalías anatómicas preexistentes, disección de la arteria cervical, vasoespasmo y compromiso externo. El médico debe determinar si el paciente tiene algún factor de riesgo cardiovascular que pueda aumentar la probabilidad de EAC, como hipertensión, hipercolesterolemia, trastornos de la coagulación sanguínea, diabetes mellitus, tabaquismo, traumatismo vascular o antecedentes de enfermedad cardíaca o vascular [19]. El CAD se presenta como un mareo que dura varios minutos relacionado con los movimientos de la cabeza en el tronco [19]. Si el paciente informa mareos sin otros síntomas de CAD, es muy poco probable que CAD sea la causa, ya que el mareo relacionado con CAD se presenta con un solo síntoma en menos del 1% de los casos [20]. Otros síntomas de CAD incluyen cefalea intensa, diplopía, nistagmo, entumecimiento alrededor de los labios o la boca, disfagia, disartria y signos de motoneuronas superiores.
El trastorno asociado al latigazo cervical se desarrolla después de un trauma que involucra aceleración y / o desaceleración rápida, más comúnmente un accidente automovilístico. Los pacientes con WAD suelen tener una baja tolerancia al dolor y una puntuación alta en medidas para evitar el miedo, como el Cuestionario de Creencias de Evitación del Miedo (FABQ). Los síntomas comunes de WAD son dolor de cuello cervical e hipersensibilidad, disminución de la ROM cervical, mareos, tinnitus y dolor de cabeza [21]. En algunos casos, los mareos que acompañan a WAD pueden ser CGD. WAD también puede asociarse con una conmoción cerebral que ocurre durante una lesión traumática. Por lo tanto, WAD, conmoción cerebral y CGD no son diagnósticos mutuamente excluyentes.
Cuando una persona experimenta mareos como un síntoma de conmoción cerebral y / o WAD, el mareo puede ser de origen cervical.

Paso 2: Triaje
Si el informe subjetivo incluye un traumatismo cerrado, la clasificación de la columna cervical debe utilizar primero la regla canadiense CSpine (columna cervical) para determinar si está indicada la radiografía. Los criterios para la regla canadiense C-Spine se detallan en la Tabla 2. La regla Canadian C-Spine tiene una alta sensibilidad y, por lo tanto, es muy poco probable que se determine incorrectamente que un paciente con una lesión cervical severa no necesita radiografía. Si el paciente informa síntomas significativos de alerta roja consistentes con CAD, se los debe derivar para diagnóstico por imágenes para descartar las arterias cervicales como una posible causa de mareo. Las pruebas clínicas de inestabilidad cervical y CAD son de naturaleza provocativa y, por lo tanto, deben usarse con moderación y con la máxima precaución. Los resultados positivos en las pruebas de inestabilidad cervical o de CAD indican una necesidad de atención médica inmediata y obtención de imágenes.
Si no se justifica la obtención de imágenes con base en la Regla canadiense de CSpine o los síntomas significativos de la marca roja de CAD, el clínico debe proceder con la evaluación de
Rango de movimiento. La ROM cervical es apropiada en esta coyuntura en la etapa de triage porque varias pruebas que el clínico puede utilizar más adelante en el examen, incluidas las pruebas vestibulares discutidas en el Paso 3, tienen requisitos mínimos de ROM cervical. Además, la identificación de las limitaciones o la provocación de los síntomas con la ROM cervical activa o pasiva es una forma eficiente para que el clínico obtenga información útil antes de embarcarse en pruebas de columna vestibular y cervical más complejas. Por ejemplo, la prueba de torsión del cuello cervical solo discrimina al usar rotación, por lo que si el mareo de un paciente es provocado por la ROM de extensión en lugar de la rotación, el clínico puede priorizar otras pruebas clínicas sobre la prueba de torsión del cuello cervical.
Dado que los pacientes evaluados por CGD presentan una causa desconocida de mareo y que a menudo estuvieron involucrados en un evento traumático, es probable que se indique una revisión neurológica. Una revisión neurológica debe incluir una evaluación de los síntomas radiculares, miotomas, dermatomas, reflejos tendinosos profundos, signos de motoneuronas superiores y función del nervio craneal. Los hallazgos neurológicos anormales pueden justificar la derivación a un neurólogo o a atención de emergencia para una evaluación adicional, según la gravedad. Los trastornos vestibulares centrales pueden presentarse con una variedad de síntomas, que van desde el vértigo constante a los síntomas generalizados de mareo, y típicamente se presentan con signos y síntomas de bandera roja que justifican la referencia a un médico. Si se descarta la inestabilidad cervical, la CAD y la disfunción neurológica, el clínico debe realizar pruebas clínicas para descartar patologías vestibulares.

Paso 3: Evaluación vestibular
Si un paciente tiene un historial compatible con EGC y se ha realizado un cribado adecuado en la etapa de triage, el sistema vestibular se debe evaluar a continuación. Todos los pacientes deben tener un examen rudimentario de la columna cervical antes de la vestibular pruebas, incluido el informe subjetivo de dolor en la columna cervical establecido en el Paso 1, así como la evaluación del ROM de la columna cervical y los síntomas radiculares en el Paso 2. El examen vestibular se puede modificar para limitar los movimientos de la cabeza a la ROM cervical disponible. Una evaluación completa de la columna cervical se realiza mejor en el Paso 4 porque primero descartar la disfunción vestibular aumenta la probabilidad de que la columna cervical sea la causa del mareo. Habiendo dicho eso, es probable que haya cierta superposición entre el Paso 3 y el Paso 4; la naturaleza de la historia de presentación, los síntomas y los signos dictarán el orden de evaluación y tratamiento. En el caso de causas vestibulares obvias de mareo (por ejemplo, VPPB, hipofunción vestibular) sin afectación aguda de la columna cervical, se iniciaría el tratamiento de la patología vestibular antes de pasar al Paso 4. Si existe un ROM marcadamente restringido de la columna cervical que excluye el tratamiento de la patología vestibular, entonces la evaluación y el tratamiento de la columna cervical deberían preceder (o ocurrir al mismo tiempo) al tratamiento de la patología vestibular. Dentro del paso de funcionamiento vestibular, la evaluación oculomotora debe incluir evaluación de nistagmo, sesgo, seguimiento suave, movimientos sacádicos, prueba de Dix-Hallpike, agudeza visual estática y dinámica y el reflejo vestibuloocular (VOR) incluyendo cancelación de VOR y la prueba de empuje de la cabeza. La observación del nistagmo es clínicamente útil para determinar si el sistema vestibular está involucrado, y la presencia de nistagmo durante las pruebas puede ayudar a descartar CGD. Un nistagmo horizontal de dirección fija es consistente con una hipofunción vestibular periférica unilateral. Los pacientes con hipofunción vestibular unilateral suelen tener signos oculomotores, como una prueba positiva de empuje de la cabeza o nistagmo inducido por sacudidas de la cabeza, y pueden tener una agudeza visual dinámica anormal: estos hallazgos normalmente no se observan en un individuo con EGC. La ausencia de nistagmo espontáneo o evocado por la mirada a la luz de la sala no descarta un déficit vestibular periférico porque los pacientes con hipofunción vestibular periférica pueden utilizar la fijación visual para suprimir el nistagmo. Por lo tanto, la utilización de lentes Frenzel permite una detección más confiable de la hipofunción vestibular periférica unilateral, ya que las lentes Frenzel eliminarán la fijación visual. Las personas que han compensado una pérdida unilateral a menudo no tendrán nistagmo a la luz de la sala, mientras que las personas con pérdida vestibular bilateral generalmente no tienen nistagmo ni en la luz de la sala ni con la fijación visual. El nistagmo que se origina en una patología central muestra un patrón diferente; el nistagmo estará presente a la luz de la habitación y persistirá o disminuirá cuando se elimina la fijación visual. El nistagmo con cambio de dirección, nistagmo vertical puro o nistagmo torsional es consistente con un déficit vestibular central. Pueden observarse otras anormalidades oculomotoras, como el seguimiento lúteo sacádico o las anomalías sacádicas, en pacientes con déficits oculomotor vestibular central y central. Si bien ha habido algunos informes de ojo anormal movimientos en casos de WAD, los resultados de diferentes estudios son muy variables. No hay una única prueba oculomotora definitiva que sea capaz de identificar CGD. Mareos y mareos cervicogénicos por vestibular los trastornos se pueden diferenciar mediante la prueba de diferenciación cabeza-cuello, que es una variación de la prueba de torsión cervical del cuello. La prueba se realiza con el paciente sentado en una silla giratoria. La provocación de mareos con la rotación del tronco bajo una cabeza estabilizada en el espacio implica la columna cervical, mientras que los mareos con la rotación de cabeza y tronco juntos (rotación en bloque) indican un componente vestibular a los síntomas del paciente. Esta prueba puede realizarse tanto para movimientos horizontales como de plano de cabeceo de la cabeza y la columna cervical. Si los síntomas son provocados en ambos escenarios, es probable que CGD y la disfunción vestibular sean comórbidos, y entonces se pueden abordar tanto los componentes vestibulares como cervicogénicos. Si bien las pruebas de equilibrio dinámico y estático no son diagnósticas para la disfunción vestibular, estas pruebas a menudo son anormales en individuos con déficits vestibulares. Los estudios también han demostrado que el dolor cervical puede causar una disminución del equilibrio permanente y el control postural. Los pacientes con disfunción vestibular o CGD pueden tener un aumento de los síntomas durante una evaluación de equilibrio dinámico. Si bien no es diagnóstico para ninguna de las condiciones, la evaluación del equilibrio estático y dinámico es importante desde la perspectiva de una evaluación funcional. Los resultados positivos en las pruebas vestibulares no descartan el mareo cervicogénico, ya que un paciente puede tener dos causas de mareo simultáneamente. Si se descubre que un paciente tiene disfunción vestibular, el médico puede iniciar el tratamiento de la disfunción si está dentro de sus capacidades, así como referirse a un otorrinolaringólogo o neurólogo dependiendo de los signos y síntomas que presenta el paciente.

Paso 4: Evaluación detallada de la columna cervical Aunque las pruebas de rango cervical de movimiento y la inestabilidad cervical se realizan de forma más apropiada como parte del triage, idealmente se debe realizar una evaluación profunda de la columna cervical después de la prueba vestibular para descartar la disfunción vestibular y lista de posibles causas de mareos. La evaluación de la columna cervical incluye el examen espinal manual (MSE) para la disfunción de la articulación facetaria, la palpación para la sensibilidad segmentaria (PST), la evaluación de la alineación postural y la tracción.

No existe una prueba individual que pueda diagnosticar confiablemente la articulación facetaria cervical como fuente de dolor. Sin embargo, en un estudio, MSE y PST mostraron alta sensibilidad (92% y 94%, respectivamente), lo que demuestra la utilidad potencial como pantallas para el dolor mediado por la articulación facetaria cervical. El examen espinal manual debe incluir la movilización unilateral posterior a anterior de las articulaciones facetarias cervicales con evaluación de la provocación del dolor y la resistencia al movimiento. Para realizar PST, el clínico palpa los músculos sobre las articulaciones facetarias cervicales y evalúa el aumento del dolor concordante. Las personas con CGD comúnmente se presentan con músculos del cuello posterior apretados y sensibilidad tanto de los músculos posteriores del cuello como de las articulaciones facetarias cervicales. En un estudio de L’Heureux-Leabeau et al., El grupo CGD fue significativamente más propenso que el grupo BPPV a experimentar dolor durante el examen físico
examen de la columna cervical superior y los músculos paravertebrales. La alineación y el control postural deben evaluarse debido a que los deterioros posturales se observan comúnmente en los casos de CGD, especialmente en los casos con dolor de cuello por lesión por latigazo cervical. Una reducción de los síntomas de mareo en respuesta a la tracción cervical implica la participación de la columna cervical y es más consistente con CGD que con la disfunción vestibular. Lo mejor es realizar la tracción con el paciente sentado para minimizar el efecto de la gravedad sobre el sistema vestibular. Paso 5: Pruebas clínicas para el mareo cervicogénico Si bien la CGD es un diagnóstico de exclusión y no puede descartarse definitivamente con una sola prueba, existen pruebas que han demostrado ser clínicamente útiles. Descartar diagnósticos competitivos en pasos anteriores aumentará la probabilidad de CGD previa a la prueba, por lo tanto aumentando la probabilidad posterior a la prueba cuando se utilizan estas pruebas clínicas. La prueba con la utilidad diagnóstica más sólida para determinar el mareo cervicogénico es la prueba de torsión del cuello cervical (LR + de 9), que mide el nistagmo en respuesta a la rotación cervical del cuello. La prueba de reubicación cervical, una medida del error de posición articular, tiene un buen valor diagnóstico para descartar el diagnóstico de mareo cervicogénico (LR- de 0.15). El valor diagnóstico de la prueba de torsión del cuello cervical y la prueba de reubicación cervical están limitadas por el hecho de que las razones de probabilidad se basan en un estudio que compara solo CGD y BPPV. L’Heureux-Leabeau et al. encontró que la prueba de torsión del cuello cervical y la prueba de reubicación cervical son más útiles para el diagnóstico diferencial de VPPB frente a CGD cuando se combinaron los resultados de las dos pruebas. La Tabla 2 describe cómo realizar la prueba de torsión de cuello cervical y la prueba de reubicación cervical. Revel y sus colegas demostraron que las personas con dolor crónico de cuello tienen problemas de reubicación de la cabeza después de la rotación activa de la cabeza. Múltiples estudios de cervical. El sentido cinestésico ha demostrado que los errores de reposicionamiento cervical son mayores en los casos de WAD que incluyen quejas de mareo, a diferencia de los casos de WAD sin mareos, especialmente para las pruebas de rotación cervical. Si bien no está claro si estos resultados se deben a mareos o dolor, la alteración del sentido cenestésico cervical es importante considerar como un aspecto de la EGC. La prueba de torsión de cuello de seguimiento suave (SPNT) es una prueba de laboratorio que se ha propuesto para diferenciar CGD de WAD. La prueba SPNT es una comparación de la ganancia (la relación entre la velocidad del ojo y la velocidad objetivo) de la respuesta ocular en posiciones neutrales frente a rotadas. Un estudio de laboratorio encontró que la diferencia de ganancia es significativamente mayor en los casos con WAD que incluyen mareos. en comparación con los casos de WAD sin mareos. Sin embargo, otros ensayos de laboratorio que utilizan la prueba SPNT han concluido que no es útil para diferenciar CGD de WAD [35]. La confiabilidad, validez y precisión diagnóstica de una versión clínica de la SPNT para el diagnóstico diferencial de EGC no ha sido determinada. En este punto, no existe una ventaja clínica con el uso de la prueba SPNT junto con la prueba de torsión de cuello cervical ya que tanto la sensibilidad como la especificidad son mayores en las pruebas de torsión de cuello cervical [14]. Por lo tanto, la prueba SPNT actualmente no es una prueba clínicamente útil para diagnosticar CGD. Limitaciones del estudio Vale la pena señalar que la utilidad de diagnóstico de muchas pruebas especiales utilizadas para el diagnóstico de EGC se ha estudiado comparando dos poblaciones específicas. Por ejemplo, diferenciar solo entre BPPV y CGD o entre CGD y WAD. Por lo tanto, este documento está limitado por el objetivo de retratar un proceso de pensamiento clínico integral y generalizado mediante la combinación de los conocimientos de una amplia variedad de estudios, cada uno de los cuales ofrece conclusiones sobre preguntas específicas. Cada prueba y técnica discutida tiene su propio limitaciones Por ejemplo, la prueba más conocida para CGD es la prueba de diferenciación cabeza-cuello, que aún no se ha estudiado para la utilidad de diagnóstico. Las pruebas clínicas están limitadas por su alcance. Por ejemplo, el cervical
test de torsión en el cuello solo examina la provocación por vértigo usando la rotación, por lo que estos exámenes pueden no reproducir el mareo en pacientes con CGD que es provocado por el movimiento a otros planos. Las pruebas con las razones de verosimilitud más útiles clínicamente, la prueba de torsión de cuello cervical y la prueba de reubicación cervical, se establecieron en un estudio que comparó solo CGD y BPPV y, por lo tanto, no están suficientemente validadas como para considerarse independientemente concluyentes para CGD de entrada o salida en la población general. El valor de este marco para el diagnóstico de CGD aún no se ha validado mediante un ensayo clínico controlado. Este documento es una amalgama de la evidencia actual para  las mejores prácticas en el diagnóstico de CGD combinadas con las opiniones de expertos clínicos (RC).