Antecedentes: el tratamiento del dolor central posterior a un accidente cerebrovascular (CPSP, por sus siglas en inglés) después de un accidente cerebrovascular talámico-capsular generalmente se basa en
enfoque farmacológico ya que es de baja respuesta a la fisioterapia. En este caso, el uso de la terapia de espejo
(MT) para la reducción de CPSP en un sujeto después de que se presenta un accidente cerebrovascular que afecte al tálamo.
Presentación del caso: cinco años después de un accidente cerebrovascular talámico leñoso-capsular derecho, a pesar de una buena recuperación de la función voluntaria
movimiento que garantizó la independencia en las actividades de la vida diaria, una mujer de 50 años de edad presentó
debilidad y espasticidad, una importante pérdida sensorial y un dolor ardiente en el miembro superior izquierdo. MT para brazo reductor
el dolor se administró en sesiones de 45 minutos, cinco días a la semana, durante dos semanas consecutivas. MT consistió en realizar
movimientos simétricos de ambos antebrazos y manos mientras mira la imagen del miembro de sonido reflejada por un
espejo parasagital superpuesto a la extremidad afectada. La gravedad del dolor se evaluó mediante una escala analógica visual (EAV)
antes y después de la intervención y al año de seguimiento. Después de las dos semanas de MT, el paciente demostró
4.5 puntos de reducción en el puntaje de dolor VAS de la mano en reposo y 3.9 puntos durante un apretón máximo mano izquierda
contracción. En el seguimiento de un año, se mantuvo la reducción del dolor y también se extendió al hombro.
Conclusión: este informe de caso muestra la aplicación exitosa de un entrenamiento motor con una confusión sensorial
condición (MT) en la reducción de CPSP en un paciente con un accidente cerebrovascular talámico crónico.
Palabras clave: apoplejía, modalidades de terapia física, percepción del dolor, informes de casos.

Fondo
El accidente cerebrovascular a menudo causa deterioro en el control del movimiento, pero también puede afectar la percepción [1, 2]. Las alteraciones de la integración del estímulo son comunes después de un accidente cerebrovascular, con una prevalencia variable informada que varía del 11 al 85% [3], y algunas veces estas alteraciones de la percepción producen dolor. El dolor se relaciona con el sitio de la lesión y es completamente distinto de otras afecciones dolorosas, como dolor de hombro o espasticidad [4]. Típicamente surge de lesiones que involucran las vías espinotalámica y talamocortical, lo que lleva a los pacientes a quejarse de sharping, apuñalamiento o ardor a través de una experiencia de hiperpatía y alodinia [5, 6]. Esta asociación entre anormalidades sensoriales y constante o intermitente
El dolor neuropático central, que surge del daño de los tractos sensoriales, se conoce como el síndrome central de dolor post-apoplejía (CPSP) [7, 8]. La incidencia estimada de CPSP llega a 1 cada 6 pacientes que presentan una lesión vascular en el tálamo [8, 9], pero su prevalencia es difícil de estimar debido a la concurrencia de otras afecciones dolorosas, como espasticidad o dolor en el hombro [4] . Se cree que los mecanismos fisiopatológicos subyacentes al desarrollo de CPSP están relacionados con la hiperexcitabilidad o la descarga espontánea de neuronas dañadas ubicadas en el tálamo o en la corteza [10]. El síndrome CPSP es una de las afecciones menos receptivas al tratamiento de fisioterapia y generalmente requiere un enfoque farmacológico mediante el uso de
Amitriptilina, gabapentina y pregabalina [2].
La terapia de espejo (MT), definida como el uso de un reflejo en espejo de los movimientos de las extremidades no afectados superpuestos en la extremidad afectada, a menudo se usa para tratar el motor
y problemas de percepción [11, 12]. Esta técnica se describió por primera vez en 1995 en estudios que informaban la reducción del dolor del miembro fantasma en amputados del brazo
[13]; más recientemente, su uso se describió también para la recuperación de la función motora después del accidente cerebrovascular [14, 15], para el tratamiento del síndrome de dolor regional complejo tipo I [12] y otras afecciones dolorosas (p. ej., avulsión del plexo braquial y después de la cirugía) [16, 17].
Este informe de caso describe el efecto beneficioso de MT para la reducción del dolor de la extremidad superior en un sujeto que presenta CPSP en el lado izquierdo del cuerpo combinado con pérdida sensorial y trastornos leves del movimiento después de una hemorragia derecha
El accidente cerebrovascular capsular lenticular ocurrió cinco años antes. Hasta donde sabemos, el efecto de la MT para el tratamiento de CPSP nunca se ha observado a pesar de que se ha definido que merece ser explorado [11].
Presentación del caso
Descripción del caso
La paciente era una mujer diestra de 50 años que sufrió un accidente cerebrovascular hemorrágico en 2010. La tomografía computarizada realizada inmediatamente después del evento agudo reveló un hematoma capsular lenticular-capsular, talámico lateral e intraparenquimatoso, con un desplazamiento de la línea media hacia el lado izquierdo. Dos días después del evento agudo, una resonancia magnética del cerebro confirmó la presencia de esta lesión (Fig. 1). Después de seis semanas como paciente internado para un programa de rehabilitación en nuestro
En el instituto, el paciente ingresó en un programa diario de fisioterapia durante dos meses como paciente ambulatorio, lo que le permitió una buena recuperación en el control y la fuerza motores.
Cinco años después del evento agudo, regresó al Servicio para pacientes ambulatorios quejándose de un síndrome CPSP, una dificultad persistente en el uso funcional del lado izquierdo del cuerpo, especialmente de la extremidad inferior al caminar y subir escaleras y un equilibrio postural reducido. Ella era autónoma en las actividades de la vida diaria (Medida de Independencia Funcional = 120) [18], usaba un bastón para caminar al aire libre, y necesitaba un tiempo aumentado para cuidarse a sí mismo.
La paciente sufría de alodinia persistente y disestesia en la extremidad superior izquierda y en el lado izquierdo de la cara. El toque suave de una mano abierta se percibía como quemado. La propiocepción de los miembros superiores e inferiores izquierdos también se vio afectada, ya que en ausencia de visión no pudo ubicar el brazo y la pierna izquierdos.
Tres años antes, se le recetó pregabalina para aliviar el dolor (el paciente no recuerda la dosis), sin embargo, ella dejó de usarla después de algunos meses debido a su ineficacia. En el momento del tratamiento, ella no tomaba medicamentos. En el examen clínico, presentó baja debilidad en el lado izquierdo (grado 4 de 5 en Medical Research Council para la fuerza de los abductores de hombro, flexores de codo, extensores de muñeca, extensores de cadera, abductores de cadera, extensores de rodilla, dorsiflexores de tobillo y flexores plantares) [ 19] y espasticidad leve (grado de Ashworth modificado grado 1) durante la extensión del codo y la muñeca; la flexión de la rodilla y la flexión dorsal del pie [20]. Ella pudo realizar movimientos aislados del pie correctamente y mover cada dedo de la mano izquierda singularmente.
Intervención
El equilibrio postural mejoró después de algunas sesiones de entrenamiento específico en la cinta de correr y en superficies inestables, el paciente logró la capacidad de mantener la posición de pie sobre la pierna izquierda durante algunos segundos. Posteriormente, durante una sesión dirigida a mejorar la coordinación de la extremidad inferior, el paciente realizó ejercicios con una retroalimentación visual proporcionada por un espejo. Después de estos ejercicios, el paciente presentó una buena sensación positiva en la pierna, no relacionada con el movimiento, informando que la pierna era «más sensible». A la luz de este hallazgo inesperado, se propuso iniciar la MT para reducir el dolor en la extremidad superior. El paciente completó dos semanas consecutivas de entrenamiento MT durante cinco días a la semana.
En cada sesión, se le pidió que realizara movimientos bilaterales simétricos con las extremidades superiores mientras observaba la imagen de la extremidad del sonido reflejada por un espejo parasagital superpuesto a la imagen del brazo afectado. Cada sesión duró 45 min. Los movimientos solicitados fueron: prono-supinación del antebrazo, extensión de la muñeca y apertura y cierre de la mano (Fig. 2). Estos movimientos siempre fueron propuestos en un orden aleatorio.
Cada movimiento se realizó durante 10 minutos a velocidad espontánea (aproximadamente un movimiento por segundo). Se emplearon cinco minutos para descansar y para la auto-movilización del brazo y la mano izquierdos sin el espejo. Durante el ejercicio, el paciente fue supervisado por un fisioterapeuta.
No se dieron más instrucciones, correcciones o estímulos.
Resultados
La gravedad del dolor se evaluó mediante la escala analógica visual (EVA de 0-10 cm): se le pidió al paciente que dibujara una línea vertical en una línea horizontal de 10 cm, donde sintió que la intensidad del dolor estaría mejor representada, en un rango desde la izquierda final de la línea que indica «0 = sin dolor» a la derecha que indica «10 = peor dolor imaginable». La fuerza de la mano y los dedos se evaluó mediante los dinamómetros Jamar y Pinch Gauge, y la destreza con los dedos mediante la Prueba de clavija de 9 agujeros [21]. El paciente fue evaluado al inicio del estudio, aproximadamente un mes antes del inicio de la MT en dos ocasiones diferentes con una semana de diferencia (para evaluar la reproducibilidad), inmediatamente antes del tratamiento y después del tratamiento. La puntuación VAS también se obtuvo al año de seguimiento. Se utilizó VAS para evaluar la gravedad del dolor en la mano y en el hombro [22] en dos condiciones separadas: en reposo y durante un apretón máximo de contracción de la mano izquierda [23].
Resultados
Antes de comenzar la MT, el paciente se mantuvo estable en cuanto al uso funcional de la extremidad superior y el dolor (Tabla 1).
Después del entrenamiento MT, el paciente mostró una reducción de 4.5 puntos en reposo y de 3.9 puntos durante la contracción voluntaria máxima en la puntuación VAS de la mano entrenada.
El paciente informó una reducción de la intensidad del dolor mientras que la sensación de ardor todavía estaba presente, sin embargo, la reducción del dolor se describió como un «alivio significativo». También se produjo una ligera reducción de la puntuación VAS para el dolor de hombro, 1,2 puntos en reposo y 2,3 puntos durante la contracción voluntaria máxima. La fuerza de la mano y la destreza no mostraron variaciones relevantes después del tratamiento, una diferencia de 3,7 N y 2,5 s desde el pretratamiento hasta el posttratamiento, respectivamente, refleja la diferencia observada durante las dos evaluaciones iniciales (Tabla 1).
El sujeto quedó positivamente impresionado por la reducción del dolor después de MT y autónomamente decidió obtener una «caja de espejo» para continuar el entrenamiento en casa.
Un año después, en relación con el pretratamiento, la reducción del dolor de la mano persistió tanto en reposo como durante la contracción voluntaria máxima (tabla 1). Además, el dolor de hombro se redujo aún más (Tabla 1). Vale la pena señalar que durante el año, el paciente realizó de forma espontánea y constante en casa un entrenamiento MT similar para el hombro con flexión, abducción y rotación externa con el codo flexionado a 90 °.
discusiones y conclusiones
Este informe de caso muestra la aplicación de MT en la extremidad superior para la reducción de CPSP en un paciente con un accidente cerebrovascular talámico ocurrido cinco años antes. Los hallazgos de la literatura apoyan el uso de MT al menos como una intervención de rehabilitación adicional para mejorar la función motora en pacientes con accidente cerebrovascular. La supresión de la entrada propioceptiva inapropiada por información visual y / o la plasticidad neuronal sensoriomotora inducida por MT puede ayudar a la recuperación motora [12, 24]; además, la aplicación de MT en personas con accidente cerebrovascular presentando síndrome de dolor regional complejo (SDRC) tipo I mostró un efecto significativo sobre el alivio del dolor [25, 26]. En nuestro paciente, el MT se utilizó con el objetivo de reducir la ocurrencia de CPSP después de una lesión hemorrágica talámica-capsular en un paciente que presenta dolor y otras alteraciones sensoriales [7] en lugar de deterioro del movimiento.
La fisiopatología del CPSP aún no está clara y se sospecha que diferentes mecanismos que afectan al tálamo subyacen a este fenómeno, incluida la desaferenciación de las vías ascendentes (que conduce a la pérdida sensorial), la desinhibición de su porción medial (que conduce a la hipersensibilidad) y anomalías en la función espinotalámica ( a la disminución o aumento de la sensación de temperatura, especialmente del frío) [4]. Estos mecanismos suelen verse exacerbados por los cambios excitotóxicos e inflamatorios causados ​​por la lesión hemorrágica, lo que da como resultado una percepción de dolor incluso si no se «activa» mediante estímulos nocivos [27] (lo que produce dolor crónico). Además, el equilibrio alterado entre la inhibición y la facilitación de las áreas del cerebro sensorial-motor se ha propuesto como un posible mecanismo subyacente de dolor central [4]. En particular, una lesión del tálamo lateral se ha identificado como una de las causas más comunes de CPSP [28]. Se puede especular que en nuestro sujeto la lesión del tálamo lateral y el núcleo lenticular podría inducir una alteración en la conectividad funcional entre ganglios basales y cortezas somatosensoriales primarias / secundarias que están involucradas en la dimensión sensorial y discriminativa del dolor, percepción de intensidad del dolor e información nociceptiva tratamiento.
De acuerdo con los hallazgos previos, MT podría optimizar el equilibrio alterado entre la activación de las áreas sensoriales motoras ispilesional y contralesional causada por la reorganización desadaptativa de las cortezas somatosensoriales, lo que reduce la percepción del dolor [29, 30].
Otra hipótesis que explica la reducción del dolor proporcionada por MT después de la amputación de un miembro se basa en una supresión de las discrepancias sensoriales entre la visión y la propiocepción [11, 31]. De acuerdo con estos hallazgos, en nuestro paciente, después de un MT a corto plazo dirigido a manos y antebrazos, la percepción del dolor cambió. El cerebro combina continuamente las entradas visuales y cinestésicas durante los movimientos, vinculando lo que se ve con lo que se siente [32]. De acuerdo con esta hipótesis, la combinación MT de ilusión visual y movimiento llevaría al SNC a alcanzar una «congruencia sensorial», que a su vez contribuiría a la reducción del dolor [32, 33].
Curiosamente, la conciencia del paciente sobre la ilusión sensorial no reduce el intento del SNC de lograr la coherencia sensorial entre la información visual y propioceptiva [34]. Esto estaría de acuerdo con Ramachandran et al. [11] quien sugirió que el mecanismo del dolor no está influenciado por la conciencia del truco.
El cambio en la percepción del dolor después de MT también extendió el hombro, lo que sugiere que toda la extremidad superior se sometió a una reorganización sensorial. Sin embargo, una especificidad del entrenamiento MT y su efecto a largo plazo son sugeridos por el hecho de que el entrenamiento MT dirigido al hombro (realizado de manera espontánea y constante por el paciente en el hogar) redujo específicamente el dolor de hombro en un año de seguimiento.
Las limitaciones están presentes; la observación de un único sujeto no permite la generalización: incluso si se informan resultados similares en estudios que reclutan personas después del accidente cerebrovascular y que presentan CPRP tipo I [25, 35]. Durante el tratamiento, se le pidió al paciente que no cambiara su estilo de vida y no introdujera medicamentos, pero la presencia de cointervenciones solo fue informada por el paciente por vía oral.
La respuesta positiva a MT y el informe de dolor podrían haber sido influenciados por el enfoque positivo hacia un nuevo tratamiento. Por último, una evaluación más exhaustiva del dolor que incluya otras evaluaciones aparte de la EVA habría mejorado la descripción del paciente y de los hallazgos. En el caso de ensayos futuros que evalúen el efecto de la MT para la reducción de CPSP, los investigadores deberían considerar incluir la evaluación del dolor neuropático mediante el uso de otros instrumentos, como el dolorDETECT, Douleur Neuropathique en 4 Questions (DN4), la Evaluación de Leeds de Síntomas y signos neuropáticos (LANSS) o la escala de dolor neuropático [36, 37]. Estos cuestionarios tienen alta sensibilidad y especificidad para la detección del dolor neuropático, que van del 83% al 85% para la sensibilidad, para DN4 y LANSS respectivamente, y del 80% al 90% para la especificidad, para el dolor DETECT y DN4 respectivamente [38].
En conclusión, este informe de caso sugiere que la MT después del accidente cerebrovascular puede afectar la percepción del dolor resultante de las lesiones del SNC y podría considerarse como un enfoque adicional para tratar a las personas que presentan CPSP.

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