Terapia Diamagnética en un Paciente con Síndrome de Dolor Regional Complejo Tipo I e Intolerancia a Múltiples Fármacos: Un informe de caso

RESUMEN: 

    El síndrome de dolor regional complejo (SDRC) es una condición neurológica de dolor crónico difícil de diagnosticar y tratar, y capaz de impactar significativamente en la calidad de vida. En la actualidad, los tratamientos multimodales e individualizados disponibles (es decir, las terapias farmacológicas y no farmacológicas, incluidos los procedimientos invasivos) están dirigidos únicamente al control de los síntomas. En este caso, informamos de una mujer caucásica de 69 años que acudió a nuestra consulta debido a una historia de 3 años de dolor ardiente intenso (10/10) en el tobillo derecho, junto con edema y cambios locales en el color y la temperatura de la piel, que se produjeron después del esguince de tobillo. Los intentos farmacológicos previos fracasaron debido a la intolerancia a múltiples fármacos. El examen clínico confirmó el diagnóstico de SDRC tipo I, y se inició un protocolo de terapia diamagnética semanal, ya que la paciente se negó a recibir más medicamentos y procedimientos intervencionistas.

    Tras 10 semanas de tratamiento, se observó una reducción significativa (p < 0,01) de la intensidad del dolor y la ausencia de edema (diferencia en la circunferencia de los tobillos: de 3 cm a 0), con las consiguientes mejoras en la calidad de vida y sin eventos adversos. Aunque todavía faltan pruebas clínicas de alta calidad, nuestro informe de caso sugiere que se siga investigando el uso potencial de la terapia diamagnética como tratamiento complementario no invasivo y seguro para el SDRC, y como alternativa cuando los pacientes no se benefician de los fármacos y/o rechazan los procedimientos invasivos

INTRODUCCIÓN: 

    El síndrome de dolor regional complejo (SDRC) es una afección neurológica crónica dolorosa que puede afectar profundamente a la calidad de vida, tanto funcional como psicológicamente [1]. El SDRC suele desarrollarse en una extremidad distal tras una lesión aguda (principalmente un traumatismo o una intervención quirúrgica), aunque un porcentaje pequeño pero no despreciable de pacientes (hasta el 10%) puede no tener ningún acontecimiento desencadenante [2].

    El SDRC se limita a una región del cuerpo y se caracteriza por un dolor continuo que no tiene distribución dermatológica y es desproporcionado con respecto a cualquier acontecimiento incitante, junto con signos y síntomas sensoriales (hiperalgesia y/o alodinia) vasomotores, sudomotores y motores/tróficos [3,4]

    En función de la ausencia o presencia de una lesión nerviosa específica, puede clasificarse en dos subtipos diferentes: SDRC I y SDRC II, respectivamente [1]. A pesar de los avances en el conocimiento, el mecanismo fisiopatológico asociado a su desarrollo aún no se ha aclarado del todo. El SDRC parece ser el resultado de un proceso multifactorial

    La interacción entre la respuesta proinflamatoria inadaptada, la disfunción autonómica, la representación somatosensorial alterada en el cerebro y el aumento de la sensibilización periférica y central [4]. Además, la progresión del SDRC puede verse afectada por la predisposición genética y los factores psicológicos [1].

    El tratamiento del SDRC tiene como objetivo el control de los síntomas, y para cada paciente se establece teniendo en cuenta la gravedad, la duración y el impacto funcional y psicológico de los síntomas. Se recomienda encarecidamente un enfoque multidisciplinar que combine terapias físicas/ocupacionales/psicológicas, tratamientos farmacológicos (es decir, medicamentos para el dolor neuropático, antiinflamatorios no esteroideos, bifosfonatos) y procedimientos de intervención (es decir, bloqueo nervioso simpático, estimulación de la médula espinal, estimulación del ganglio de la raíz dorsal) [1,2].

    Entre las terapias biofísicas, se ha observado a lo largo del tiempo una extensión progresiva de las aplicaciones potenciales de los campos electromagnéticos pulsados (PEMF), que ha incluido la curación de heridas y un número cada vez mayor de trastornos músculo-esqueléticos [5]. Los PEMF parecen ser un prometedor tratamiento independiente o complementario para muchas enfermedades musculoesqueléticas, debido a su carácter no invasivo, su seguridad y su eficacia [6]. Desde un punto de vista físico, los PEMF son campos dinámicos no ionizantes, no térmicos y de baja frecuencia, con formas de onda y amplitudes específicas, producidos a través de una corriente pulsante [7,8]. Su eficacia (especialmente a frecuencias < 100 Hz) en los trastornos inflamatorios, así como en el alivio del dolor y la mejora de la función motora, ha sido ampliamente demostrada [9]. Sin embargo, aún no se ha aclarado el mecanismo exacto por el que los PEMF ejercen sus efectos a nivel celular y molecular [6] y se han propuesto varias hipótesis. Los PEMF de alta intensidad y baja frecuencia parecen ser capaces de afectar al equilibrio iónico y a los intercambios de membrana a nivel celular, y también de propagar sus efectos a través de las vías de transducción de señales [10], impactando en las funciones celulares (por ejemplo, diferenciación, proliferación, interacción con la matriz extracelular y otras células) [11].

    Además, mueven el agua, los iones y las moléculas y permiten aprovechar el efecto de repulsión del agua del diamagnetismo en los tejidos biológicos [12]; por esta razón, la estimulación biofísica realizada con los PEMF de alta intensidad y baja frecuencia también se denomina terapia diamagnética [13,14].

    Presentamos a una mujer caucásica de 69 años que padece SDRC desde hace tres años y múltiples intolerancias a los medicamentos, tratada con éxito con terapia diamagnética.

PRESENTACIÓN DEL CASO

    Una paciente caucásica de 69 años de edad (peso 65 kg, altura 170 cm, IMC 22,49) acudió a nuestra consulta debido a una historia de 3 años de dolor ardiente intenso en el tobillo derecho junto con edema y períodos alternantes de cambios de color (rojizo o azulado) y/o temperatura.

    Desde la aparición de estos síntomas, que se produjeron tras un esguince de tobillo, informó de que estaba limitada en el trabajo y en las actividades de la vida diaria. La gravedad de su dolor era de 10/10 en una escala de calificación numérica (NRS), con una imposibilidad de tolerar cualquier estimulación mecánica, incluida la estimulación sensorial de la ropa o las mantas. También informó de alteraciones del sueño, principalmente dificultades para conciliarlo.

    La paciente tenía antecedentes de hipertensión arterial (tratada con bisoprolol 1,25 mg OD y valsartán 80 mg OD), espondilosis cervical y dorsal, artrosis en genu varum (tratada con inyección intraarticular de ácido hialurónico), hallux valgus bilateral y espolones calcáneos

    Hace dos años se realizó un diagnóstico de SDRC tipo I. Fue tratada con un gran número de antiinflamatorios (tanto esteroideos como no esteroideos), de los que había obtenido un modesto beneficio clínico. Sin embargo, la aparición de eventos adversos no tolerados, principalmente gastrointestinales, había llevado a la interrupción de todos los intentos terapéuticos. Además, un protocolo con bifosfonatos (es decir, una infusión intravenosa de 100 mg de neridronato una vez al día cada 3 días, 4 infusiones totales) no se ha completado, debido a una referida intolerancia al fármaco. Diferentes esfuerzos con fisioterapia (principalmente con terapia TECAR), tampoco lograron aliviar el dolor y mejorar el funcionamiento motor

    Finalmente, se inició un tratamiento ocasional con paracetamol (1000 mg según necesidad), con escaso control del dolor (NRS: 10).

    En la observación, el paciente caminaba con cojera. El tobillo derecho mostraba una coloración asimétrica de la piel y edema peri-maleolar que inducía una diferencia en la circunferencia de los tobillos (3 cm mayor en el derecho respecto al izquierdo). La exploración clínica reveló en el tobillo derecho un déficit de fuerza, hiperalgesia y alodinia sin distribución dermatológica ni diferencias de temperatura o tropismo cutáneo. Se descartó una lesión nerviosa específica mediante la valoración tanto de la exploración física como de la documentación clínica y utilizando los criterios de Budapest se confirmó el diagnóstico de SDRC subtipo I. La versión italiana validada del cuestionario SF-36 [15] cuantificó el impacto del SDRC tipo I en la calidad de vida del paciente, mostrando las puntuaciones más bajas en el dolor corporal, el funcionamiento físico y las limitaciones de rol debidas a problemas de salud física y emocional

   Debido a la intolerancia a los medicamentos y a la hipersensibilidad, la paciente se negó a iniciar un tratamiento farmacológico. Por lo tanto, se sugirió una terapia biofísica, y se planificó una sesión de terapia diamagnética durante diez semanas. Durante cada sesión semanal, de 25 minutos de duración, el tratamiento se llevó a cabo con el paciente en posición sentada. La bomba diamagnética (BOMBA DIAMAGNÉTICA CTU MEGA 20®®-Periso SA. Pazzallo-Suiza) se ajustó a un protocolo combinado, en parte preestablecido por el fabricante y en parte establecido por el clínico (véase la tabla 1).

 

 

    La densidad de flujo magnético era de 86 mT en el lugar del tratamiento. Antes de cada tratamiento, se evaluó la intensidad del dolor y la presencia de edema de los tejidos mediante la puntuación NRS y la medición de la circunferencia de los tobillos, respectivamente. El cuestionario SF-36 se volvió a administrar al final de las diez semanas de tratamiento.

    Consideramos la intensidad del dolor, la diferencia en la circunferencia del tobillo y las puntuaciones del SF-36 como medidas de la eficacia del tratamiento. Por último, durante cada sesión de tratamiento, preguntamos al paciente si se habían producido acontecimientos adversos, ya que habíamos establecido como medidas de la seguridad del tratamiento el número y el tipo de posibles acontecimientos adversos.

RESULTADOS

    Al final de la sesión de tratamiento (semana 10), se documentó una reducción significativa (p < 0,01) de la gravedad del dolor (NRS: 2/10) y la ausencia de edema, con una mejora de la calidad de vida y del sueño. En comparación con el inicio, se registraron puntuaciones más altas en el cuestionario SF-36 en el dolor corporal, el funcionamiento físico y las limitaciones de rol debidas a la salud física y los problemas emocionales. No se notificaron acontecimientos adversos a lo largo de las diez semanas de tratamiento (Tabla 2)

DISCUSIONES Y CONCLUSIONES

    En este informe de caso, describimos el efecto de la terapia diamagnética sobre el SDRC en una mujer de edad avanzada con intolerancia a múltiples fármacos. Datos anteriores [4] sugieren que tanto el sexo femenino como las lesiones en las extremidades son factores de riesgo para el desarrollo del SDRC. En este caso, nuestra paciente tiene antecedentes de lesiones, lo que probablemente indujo el desarrollo de este cuadro clínico. A pesar de la disponibilidad de diferentes enfoques terapéuticos, un gran número de pacientes tiene un mal resultado, experimentando algunos síntomas duraderos, dolor crónico y discapacidad [16], que afectan negativamente, a su vez, a la calidad de vida [17,18]. Debido al importante impacto de las limitaciones funcionales asociadas al SDRC, los pacientes que padecen este síndrome muestran puntuaciones más bajas en los cuestionarios de evaluación de la calidad de vida, principalmente en los dominios físicos, en comparación con los pacientes con otras condiciones de dolor crónico [18]

    En nuestra paciente, el impacto negativo de los síntomas en la calidad de vida se confirmó por las bajas puntuaciones en el dolor corporal, el funcionamiento físico y las limitaciones de rol debidas a problemas de salud física y emocional. En cuanto al impacto sobre la calidad del sueño, lo excluimos tanto de la tabla de resultados como de las discusiones, ya que se informó sólo como información cualitativa, no cuantificada a través de una escala validada

    Hasta la fecha, se sabe poco sobre los factores pronósticos que podrían diferenciar a los pacientes con buenos o malos resultados [16]. Dado que no existe un enfoque exitoso de «talla única» y que algunas de las opciones terapéuticas son técnicas invasivas, se necesitan nuevas estrategias eficaces y no invasivas, especialmente en los pacientes que no pueden beneficiarse del tratamiento farmacológico (por intolerancia o ineficacia). En nuestro caso, la instauración de un tratamiento no farmacológico era obligatoria, ya que (i) la paciente presentaba una intolerancia a múltiples fármacos, una entidad clínica a menudo mal diagnosticada e infradiagnosticada [19], por lo que tenía miedo a iniciar una nueva terapia farmacológica, y (ii) se negaba a someterse a procedimientos intervencionistas, es decir, a bloqueos nerviosos simpáticos. También se consideró el fracaso de los protocolos anteriores de fisioterapia para establecer un tipo de terapia diferente que pudiera ser beneficioso para ella.

    La justificación del uso de los PEMF en los trastornos músculo-esqueléticos se basa en los hallazgos que sugieren que, entre otros, podrían estimular la producción de la matriz extracelular y la diferenciación de las células madre mesenquimales en osteoblastos [20-21] La identificación de nuevas dianas terapéuticas para el SDRC y la evaluación de su eficacia se complican por la falta de una comprensión completa de la patogénesis del SDRC y por las dificultades evidentes para comparar los patrones de sufrimiento y la intensidad del dolor entre los pacientes y los modelos animales [24]. Para aportar pruebas que respalden el uso de los FEM en el tratamiento de CRPS, una reciente revisión de la literatura evaluó los estudios in vitro e in vivo sobre los efectos de los PEMF en la osteoporosis local y la inflamación, actualmente los principales objetivos terapéuticos del CRPS [25].

    Los PEMF ejercen un efecto antiflogístico sobre todo al aumentar la expresión de los receptores de adenosina A2A y A3 a nivel de condrocitos, fibroblastos y neuronas [26,27]. La acción antiedematosa observada en nuestra paciente podría explicarse por los datos preclínicos, que demostraron que los PEMF afectan a la microcirculación, aumentando la perfusión microvascular [28,29]. Cuando la densidad de flujo magnético está en el rango de los mili tesla (86 mT en nuestro caso), también podría haber efectos en la respuesta patológica inmunológica local [9]. Además, los PEMF reducen el nivel de citoquinas proinflamatorias, incluidas las implicadas en el rápido recambio óseo y los cambios osteoporóticos que se producen durante la fase crónica de la enfermedad [30,31]. En cuanto a los efectos sobre la osteoporosis, los PEMF promueven la proliferación y diferenciación de los osteoblastos, mediante la activación de la adenilil ciclasa soluble, el monofosfato de adenosina cíclico (AMPc), la proteína quinasa A y las vías de señalización de la proteína de unión al elemento de respuesta al AMPc (CREB) [32,33]. Por otra parte, inhiben la resorción ósea a través de múltiples mecanismos que incluyen la inducción de la apoptosis de los osteoclastos y la regulación a la baja del factor nuclear κ B (RANK) y la expresión génica de la anhidrasa carbónica II [34,35].

    Hasta la fecha, no existen estudios dirigidos específicamente a evaluar la eficacia de los FEM como tratamiento único o combinado para el SDRC tipo I. La única excepción es un ensayo controlado aleatorio (ECA) de pequeño tamaño de muestra en el que se utilizaron los FEM junto con calcitonina y ejercicios de estiramiento, en pacientes que desarrollaron SDRC tipo I tras una fractura de Colles. En comparación con el grupo de placebo, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las puntuaciones de la escala visual analógica del dolor en reposo y del dolor durante la actividad, así como en la amplitud de movimiento [36]. Este estudio se evaluó en una revisión sistemática de la Cochrane centrada en las medidas de fisioterapia para el SDRC, que concluyó que había pruebas de baja calidad de que los FEM no son superiores al placebo para el tratamiento del dolor o la amplitud de movimiento en pacientes que padecen SDRC tipo I [37]. Aunque los datos procedían de un ECA, la evidencia se rebajó a baja calidad ya que el ensayo tenía un alto riesgo de sesgo [37]. A pesar de la falta de pruebas clínicas de alta calidad y de los hallazgos que apoyan la justificación del uso de los FEM sólo como complemento del tratamiento farmacológico del SDRC, nuestro paciente se ha beneficiado de la terapia diamagnética como tratamiento único [25]. En efecto, tras el fracaso de las terapias no farmacológicas previas y la imposibilidad de iniciar otros intentos farmacológicos o procedimientos intervencionistas, observamos la desaparición del edema y la reducción de la gravedad del dolor (NRS de 10 a 2) tras el protocolo de tratamiento, con la consiguiente mejora de la calidad de vida y sin eventos adversos. Sin embargo, hay que tener en cuenta las limitaciones de nuestros resultados, ya que se refieren a la experiencia de un solo paciente. Históricamente, la observación de un solo paciente ha desempeñado un papel crucial para generar hipótesis y sugerir nuevas opciones terapéuticas [38]. Los informes de casos contribuyeron al reconocimiento y la descripción de nuevas entidades clínicas, como también ocurrió recientemente con los primeros casos de neumonía notificados en Wuhan en 2019 (que entonces se atribuyeron al nuevo coronavirus [39]), así como a la detección de efectos secundarios adversos/beneficiosos de los medicamentos [40]. En este sentido, cabe destacar, por ejemplo, la retirada del mercado de algunos fármacos (por ejemplo, la talidomida, los reductores de peso, los antiinflamatorios no esteroideos) y el descubrimiento de nuevas aplicaciones terapéuticas para otros (por ejemplo, el sildenafilo, el bupropión) [40].

    Por lo tanto, una única observación clínica tiene una «alta sensibilidad para detectar novedades», y puede mejorar el conocimiento de los aspectos etiopatogénicos, clínicos y terapéuticos de las enfermedades, especialmente de las consideradas raras [38,40]. Por otro lado, tiene «menor especificidad para la toma de decisiones médicas» [40], y es obligatoria la validación con una cohorte mayor de pacientes con un seguimiento a largo plazo. Otra limitación es que los FEM tienen efectos bien documentados dependientes de la dosis [41], y deben tenerse en cuenta cuando se establece un protocolo de tratamiento. Hasta la fecha, no se dispone de protocolos clínicos estandarizados y la selección de los parámetros, en términos de frecuencia, intensidad y tiempo de exposición, es manejada por los clínicos.

    En conclusión, nuestro informe de caso sugiere que se profundice en el papel potencial de la terapia diamagnética como opción complementaria no invasiva y segura para el tratamiento del SDRC. Además podría representar una alternativa útil para los pacientes que no se beneficiaron de la terapia farmacológica y/o rechazaron los procedimientos invasivos. Existen datos in vitro e in vivo que sugieren los mecanismos moleculares responsables de los efectos de los FEM sobre el dolor, la inflamación y las alteraciones osteoporóticas, que apoyan la justificación de su uso en pacientes con SDRC, pero aún faltan pruebas clínicas de alta calidad. Por lo tanto, se necesitan ECA a gran escala con seguimiento a largo plazo y protocolos de tratamiento con parámetros estandarizados para proporcionar pruebas adecuadas. Las investigaciones adicionales deben dirigirse a una comprensión más profunda de los efectos celulares y moleculares de los FEM, incluidos los posibles efectos adversos asociados a la exposición a largo plazo

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INFORMACIÓN DE LA BOMBA DIAMAGNÉTICA CTU MEGA 20